صور فيديو حول القرارات المتعلقة بالنتائج الأخلاقية في أمراض الكلى (VIDEO-KD): بروتوكول الدراسة لتجربة عشوائية محكومة متعددة المراكز Ⅱ

تصميم التدخل والتنفيذ ومراقبة الالتزام

العنصر الأول في التدخل عبر الفيديو هو أداة المساعدة في اتخاذ القرار بالفيديو، والتي تستعرض علاجات الفشل الكلوي (10 دقائق) والإنعاش القلبي الرئوي (دقيقتان). تم تصميم 12-فيديو مساعد لاتخاذ القرار للمرضى الأكبر سنًا الذين يعانون من الفشل الكلوي لاتخاذ قرارات بشأن العلاجات الطبية.38 اتبع تطوير الفيديو منهجًا منظمًا، باستخدام عملية متكررة من التصميم والمحتوى ومراجعات البنية من قبل أطباء الشيخوخة، أطباء الكلى، وأطباء الرعاية التلطيفية، والمرضى الذين يعانون من أمراض الكلى ومقدمي الرعاية لهم. تم تصميم أداة المساعدة في اتخاذ القرار باستخدام معايير المساعدة في اتخاذ القرار المعترف بها دوليًا (المعايير الدولية للمساعدة في اتخاذ القرار للمريض، http://ipdas.ohri.ca/). تم اعتماد أداة مساعدة اتخاذ القرار بالفيديو المقترحة لهذه الدراسة من قبل هيئة الرعاية الصحية بواشنطن وهي أداة مساعدة القرار الوحيدة المعتمدة حاليًا في أمراض الكلى (https://www.hca.wa.gov/about-hca/healthier-washington/patient- دي القرار-مساعدات المساعد الرقمي الشخصي). بالإضافة إلى ذلك، تم تطوير الفيديو بمحتوى يهدف إلى أن يكون موضوعيًا ومتوازنًا. تمت كتابته على مستوى الصف السادس من المعرفة الصحية باللغتين الإنجليزية والإسبانية ويحتوي على تعليقات توضيحية مغلقة. تمت أيضًا ترجمة النص الإسباني مرة أخرى إلى اللغة الإنجليزية ومراجعته من قبل العديد من أصحاب المصلحة لضمان الملاءمة والدقة الثقافية. قام جميع أعضاء فريق التحقيق بمراجعة الفيديو والموافقة عليه لاستخدامه في موقعهم المحدد.

انقر هنا للحصول على التركيبة العشبية للسيستانش للكلى

تم تصميم أداة مساعدة اتخاذ القرار عبر الفيديو لكبار السن المصابين بمرض الكلى المزمن المتقدم وأفراد أسرهم الذين يتخذون قرارات بشأن ثلاثة خيارات لعلاج الفشل الكلوي: غسيل الكلى، أو غسيل الكلى البريتوني، أو الإدارة الطبية دون غسيل الكلى. تقوم المساعدة أيضًا بمراجعة الإنعاش القلبي الرئوي. الهدف من هذه الأداة هو استخدام علم القرار لدعم قدرة الشخص على اتخاذ قرارات مستنيرة تتمحور حول المريض من خلال النظر في: (1) معلومات دقيقة حول كل خيار؛ (2) مخاطر وفوائد كل بديل؛ (3) كل خيار ضمن سياق قيمهم وأساليب حياتهم؛ (4) قرار مبني على المفاضلة بين الخيارات؛ و(5) وسيلة للتعامل مع الأطباء لمناقشة وتوثيق القيم وأسلوب الحياة والتشخيصات.

يبدأ الفيديو بتعريف الطبيب للمشاهد بمفهوم ACP بالإضافة إلى مراجعة مرض الكلى المزمن والفشل الكلوي المتقدم. يستكشف الراوي كل خيار من خيارات الفشل الكلوي، ويراجع مخاطر وفوائد كل منها، ثم يناقش المفاضلات بين الخيارات الثلاثة. لكل خيار، توضح الصور المرئية العلاج أثناء مناقشة المخاطر والفوائد. الصور المرئية التي توضح الخيار الأول، غسيل الكلى، تتضمن مريضًا يتلقى غسيل الكلى في المركز، وممرضات يعتنين بالشخص الذي يخضع لغسيل الكلى، وصور لمقدمي الرعاية. الخيار الثاني، غسيل الكلى البريتوني، يتضمن صورًا مرئية لشخص في المنزل يخضع لغسيل الكلى البريتوني بمساعدة مقدمي الرعاية، والأنشطة اليومية حول رعاية معدات غسيل الكلى البريتوني. الخيار الثالث، الإدارة الطبية بدون غسيل الكلى، يقدمه الراوي كخيار محتمل لأولئك الأشخاص الذين يرغبون في عدم متابعة غسيل الكلى أو أي من الأعباء المرتبطة به والذين يفضلون التركيز على نوعية حياتهم. يوضح الراوي أن الإدارة الطبية بدون غسيل الكلى تركز على الأطباء والمرضى ومقدمي الرعاية الذين يعملون معًا لعلاج الأعراض من خلال الإدارة الطبية، والمبادئ الأساسية الأخرى للرعاية التلطيفية.

يبدأ الراوي بعد ذلك في وصف الإنعاش القلبي الرئوي واختيار تلقي الإنعاش القلبي الرئوي أم لا. تتضمن الصور الإنعاش القلبي الرئوي على عارضة أزياء واحتمالية النجاح للمرضى الأكبر سنًا المصابين بمرض الكلى المزمن. تشمل الصور المرئية الأطباء والممرضات والمرضى ومقدمي الرعاية في العيادة والمنزل والمستشفى. تم إنتاج الفيديو باستخدام معايير التصوير التي صاغها فريق البحث هذا.46 تم تصوير الفيديو دون استخدام المطالبات أو التوجيهات المسرحية (أي بدون ممثلين) لنقل واقعية صريحة بالأسلوب المعروف باسم السينما الواقعية.74

من أجل مشاهدة الفيديو بعد التعرض الأولي أثناء المسح (لذراع التدخل)، سيتم منح المشاركين رمزًا دون انتهاء الصلاحية للاستخدام المنزلي وكذلك لمشاركته مع مقدمي الرعاية لهم؛ يمكن استخدام الرمز عدة مرات كما يحلو لهم. سيقوم فريق البحث بتتبع استخدام الفيديو (أي عدد المرات التي وصل فيها المريض إلى أداة مساعدة اتخاذ القرار بالفيديو من المنزل باستخدام الكود الخاص به).

بعد عرض أداة اتخاذ القرار بالفيديو، سيساعد RA المشارك في تسجيل ViDec لتفضيلات ACP الخاصة به. أولاً، يدعو RA المريض إلى التعريف بنفسه؛ بعد ذلك، ستطرح RA سلسلة من الأسئلة المفتوحة التي تهدف إلى استخلاص ردود على مجموعة من المواضيع المهمة لإجراء مناقشة كاملة لتفضيلات ACP والتي أثيرت في بحثنا النوعي السابق.60 تم تطوير الأسئلة وهذه العملية بواسطة فريق أساسي مجموعة من أعضاء فريق الدراسة (NE، MP-O، AV، LMQ) من ذوي الخبرة في محو الأمية الصحية، وأمراض الكلى، والمساواة الصحية، والأساليب النوعية، والفيديو الوثائقي وACP لملاءمة اللغة واتساع نطاق المحتوى. تشمل هذه المواضيع الوعي بمرض الكلى، والأهداف والقيم، وتفضيلات علاج الفشل الكلوي (على سبيل المثال، الإدارة الطبية دون غسيل الكلى، وغسيل الكلى البريتوني، وغسيل الكلى)، والعلاجات الطبية الناشئة (على سبيل المثال، الإنعاش القلبي الرئوي، والتنبيب)، والإيمان / الروحانيات وأي موضوعات أخرى المريض يرغب في المناقشة. بعد التسجيل، يطرح RA على المريض أسئلة حول مدى فائدة وسهولة صنع ViDec وسيقوم بمشاركة ViDec مع المريض وطبيب كلى المريض وطبيب الرعاية الأولية وأي مقدم خدمة آخر يطلبه المريض. سيتم تشجيع الأطباء على توثيق التفضيلات والأهداف في السجل الطبي. ستتم مشاركة الفيديو من خلال طرق متوافقة مع قانون HIPAA (مثل المنصات الآمنة عبر الإنترنت أو محركات الأقراص المحمولة المشفرة) المعتمدة من قبل IRB ومسؤول الخصوصية في الموقع الذي تم تسجيل المريض فيه. سيتم تشجيع المريض على مشاركة الفيديو الخاص به مع العائلة والأحباء.

لمساعدة المشاركين في إنشاء ViDec، ستقدم RA مقدمة موجزة للمرضى من خلال توضيح أن الفيديو يهدف إلى مساعدة الأطباء والعائلات على فهم رغباتهم (الملف التكميلي عبر الإنترنت 2). سوف يستخدم RA برنامج عقد المؤتمرات (على سبيل المثال، إذا كانت الزيارة عن بعد) أو جهاز iPad (إذا كانت الزيارة شخصية) لطرح أسئلة على المريض وتسجيل إجابات المريض. إذا رفض المريض أن يتم تسجيله بالفيديو، فسوف يقدم RA خيار الصوت فقط. عند اكتمال التسجيل، سيعرض RA تشغيل الفيديو للمريض لمعرفة ما إذا كان يشعر أنه يمثل اختياراته بدقة، وإذا لم يكن الأمر كذلك، إذا كان يرغب في إعادة تسجيل الفيديو الخاص به. سيتمكن المرضى من إعادة تسجيل ViDecs الخاص بهم مع كل تسجيل وصول للدراسة (كل شهرين) أو في وقت سابق إذا رغبوا في ذلك. نتوقع أن يرغب المرضى في مناقشة تفضيلاتهم مع العائلة وأن تفضيلاتهم قد تتغير بمرور الوقت. عندما تحل ViDecs الجديدة محل مقاطع الفيديو السابقة، ستتم مشاركتها مرة أخرى مع المريض ومع الأطباء المعالجين له، بعد الحصول على إذن المريض.

لضمان التنفيذ المناسب للتدخل، سيقود المحققون الرئيسيون المشاركون والمحققون المشاركون في الموقع اجتماعات إشراف أسبوعية مع المديرين الإقليميين لمناقشة أي مشكلات تتعلق بتنفيذ مساعدات اتخاذ القرار عبر الفيديو وViDecs. أيضًا، سيتم تتبع جميع عروض أدوات اتخاذ القرار بالفيديو مع التاريخ والطابع الزمني ومعدل التشغيل لضمان عرض كامل لمساعدات اتخاذ القرار بالفيديو للمرضى الذين تم اختيارهم بشكل عشوائي للتدخل. نظرًا لوباء فيروس كورونا-19، ستكون أنشطة الدراسة متاحة شخصيًا وعن بعد

حالة التحكم

سيتلقى المرضى المعينون في ذراع التحكم ممارسات ACP الحالية النموذجية الموجودة بالفعل في كل موقع من المواقع المحلية الخاصة بهم. ستختلف هذه حسب الموقع ويمكن أن تشمل أنشطة مثل توزيع المواد التعليمية التي تستعرض غسيل الكلى، أو الإدارة الطبية للفشل الكلوي، أو الإنعاش القلبي الرئوي، أو الفصول التعليمية أو الجلسات التعليمية المتعلقة بخيارات غسيل الكلى، وأنشطة الموقع المستمرة حول المشاركة مع ACP. ومن الجدير بالذكر، لا سيما بالنظر إلى جائحة فيروس كورونا-19، أن مبادرات تحسين ACP قد تكون نشطة ومختلفة عبر المواقع على مدار فترة التجربة، ويعكس هذا عدم التجانس الحالة الديناميكية الحالية للرعاية "المعتادة".

النتائج

النتيجة الأولية لتجربة VIDEO-KD هي وجود وثائق ACP في السجل الصحي الإلكتروني خلال عام واحد من المتابعة بعد التسجيل في الدراسة أو الوفاة، أيهما أقرب. تشمل النتائج الثانوية: المشاركة مع ACP، والتفضيلات المذكورة في محادثات ACP، ومحادثات ACP المبلغ عنها ذاتيًا، ونوعية الحياة الخاصة بأمراض الكلى والمتعلقة بالصحة، وتضارب القرارات، ومقبولية التدخل عبر الفيديو، وتفضيلات رعاية مرض الكلى المزمن الموضحة في المناقشات (غسيل الكلى، غسيل الكلى الصفاقي أو الإدارة الطبية دون غسيل الكلى) وتكاليف الرعاية الصحية، التي يتم تقييمها وفقًا لـ QALY المرتبطة بالفشل الكلوي للمرضى وقرارات علاج الإنعاش القلبي الرئوي.

ستشمل النتائج الاستكشافية الإضافية (1) التحليل الموضوعي لمحتوى ViDec؛ (2) تحليل تغيير ViDec مع مرور الوقت (للمشاركين الذين يسجلون تسجيلات ViDec متعددة على مدار مشاركتهم)؛ (3) تقييم تفضيلات ACP كما ورد في تسجيلات ViDec؛ (4) مقارنة تفضيلات ACP كما هو مذكور في تسجيلات ViDec مع تفضيلات ACP المُبلغ عنها بشكل معاصر والموثقة في السجل الطبي وفي الدراسات الاستقصائية البحثية؛ و(5) وصف لفائدة وفهم وأهمية حزمة التدخل بالفيديو.

مصادر البيانات وعناصر البيانات والربط

ويبين الجدول 1 عناصر بيانات الدراسة ومصادرها والنقاط الزمنية لجمع البيانات.

سيتم تقييم البيانات الاجتماعية والديموغرافية بما في ذلك العمر والجنس والعرق والأصل العرقي واللغة الأساسية والتأمين الصحي والتعليم والحالة الاجتماعية والدين والحضور الديني من خلال الدراسات الاستقصائية.

وثائق ACP

سوف يتضمن أي وثائق في السجل الصحي الإلكتروني تعكس محادثة ACP (إكمال التوجيه المسبق أو أوامر الطبيب للعلاج الذي يحافظ على الحياة (POLST)؛ وثائق حالة الكود؛ مذكرة المزود التي تعكس مناقشة ACP) (النتيجة الأولية). سيعتمد التحليل الأولي على ملاحظات السجل الصحي الإلكتروني لفريق عيادة أمراض الكلى. وفي التحليل الثانوي، سنضيف أيضًا ملاحظات من مقدمي الخدمة الآخرين.

مشاركة ACP

سوف نطرح، من خلال المسح الذي تديره RA، أربعة أسئلة تم التحقق من صحتها فيما يتعلق بمشاركة ACP.75 (ما مدى استعدادك للتحدث مع مقدم الرعاية الخاص بك؟ إلى طبيبك؟ لتعيين بديل؟ للتوقيع على وثيقة ACP؟)

تفضيلات ACP سيتم تقييم تفضيلات الإنعاش فيما يتعلق بالإنعاش القلبي الرئوي (نعم، لا أو غير متأكد) والعلاج الكلوي مقابل العلاج غير الكلوي (غسيل الكلى، غسيل الكلى البريتوني، الإدارة الطبية دون غسيل الكلى أو غير متأكد) بعد التوزيع العشوائي، وكل شهرين حتى نهاية الدراسة متابعة- حتى في 12 شهرا أو الموت.

محادثات ACP سوف نقوم بمسح المرضى لمعرفة ما إذا كانوا قد أجروا مناقشات سابقة مع ACP.

نوعية الحياة الخاصة بأمراض الكلى

سنقوم أيضًا بقياس جودة الحياة الخاصة بالمرض باستخدام البيانات التي تم الحصول عليها من جودة الحياة لأمراض الكلى (KDQOL-36)76 والتي يتم إعطاؤها عند خط الأساس وكل 60 أيام بعد ذلك. سيتم تسجيل الردود على كل عنصر من العناصر الـ 36 (0-100) والمتوسط ​​العام المستخدم كمقياس لجودة الحياة لكل جولة استقصاء.

نوعية الحياة المتعلقة بالصحة للتعرف على الاختلافات في نوعية الحياة، إلى جانب طول العمر المرتبط باختيار نهج رعاية الكلى، سوف نستخدم أداة EuroQol's EQ-5D-5L كمقياس للجودة. 77 تأخذ هذه الأداة إجابات على خمسة أسئلة حول الحركة والرعاية الذاتية والقدرة على أداء الأنشطة المعتادة والألم والقلق/الاكتئاب لإنتاج درجة جودة تم التحقق من صحتها (0–1). سيتم تطبيق هذا الصك عند خط الأساس وكل 60 يومًا بعد ذلك. سيتم استخدام درجات الجودة التراكمية من الجولات المتتالية للمسح للحصول على QALYs لوقت التعرض.

الصراع القراري

سوف نقوم بقياس تضارب القرار باستخدام مقياس تضارب القرار (DCS)، الذي يحاول قياس عدم اليقين في اتخاذ القرار.78

مدى قبول التدخل بالفيديو

بالنسبة لهؤلاء المرضى الذين تم اختيارهم بشكل عشوائي للتدخل عبر الفيديو، سنقيس، من خلال المسح، مدى قبول أداة المساعدة في اتخاذ القرار باستخدام نسخة معدلة من مقياس فائدة المساعدة في اتخاذ القرار لغسيل الكلى في يوركشاير.79 سنطرح أيضًا أسئلة بخصوص الراحة عند مشاهدة الفيديو، والتي سنطرحها أيضًا تم التحقق من صحتها في عملنا السابق.38 47 48 50 52 54–56 80

تفضيلات رعاية مرض الكلى المزمن

سيتم سؤال جميع المرضى عن تفضيلاتهم لرعاية مرضى الفشل الكلوي في الأساس. سنقوم بعد ذلك بتقييم تفضيلاتهم للمتابعة من خلال مراجعة المخطط في السجل الطبي الإلكتروني.

تكاليف الرعاية الصحية

المصدر الرئيسي للاختلافات في التكاليف بين الفيديو وأذرع التحكم سيكون من تدفق خدمات الرعاية الصحية المستخدمة، بما في ذلك رعاية الفشل الكلوي، على مدار فترة التعرض. استنادًا إلى الأدلة السابقة على إنفاق مرضى الكلى المزمن على الرعاية الصحية، سنحدد المكونات الرئيسية للخدمات المستخدمة، بما في ذلك المرضى الداخليين والصيدلية والمرضى الخارجيين وقسم الطوارئ وغسيل الكلى.21 81 كما سنفحص الاستخدام حسب المجموعات الفرعية المصابة بالاعتلال المصاحب لمرض السكري، قصور القلب وأمراض القلب والأوعية الدموية. سوف نستخدم بيانات مطالبات Medicare للحصول على التكاليف المرتبطة بها، بما في ذلك مدفوعات Medicare والدافعين الثانويين (على سبيل المثال، المدفوعات من الجيب).82 تتوفر بيانات مطالبات Medicare لغالبية المسجلين في Medicare (حوالي 75% يختارون رسوم خطة الخدمة). نظرًا لعدم توفر هذه البيانات للآخرين الذين اختاروا خطط الرعاية المُدارة أو المسجلين في شؤون المحاربين القدامى، فسوف نقوم باحتساب التكاليف (سنويًا) بناءً على متوسط ​​تكاليف المشاركين في رسوم الخدمة بشكل منفصل حسب نوع رعاية الكلى المختارة. 81

معالجة اللغة الطبيعية

سنجري مراجعة السجلات الصحية الإلكترونية بمساعدة البرمجة اللغوية العصبية (NLP) لتوثيق ACP (النتيجة الأولية). ستتضمن مراجعة السجلات الصحية الإلكترونية هذه عمليات بحث قائمة على الكلمات الرئيسية لتوثيق القيود المفروضة على العلاج الذي يحافظ على الحياة، أو أهداف الرعاية، أو تعيين وكيل الرعاية الصحية أو التواصل نيابة عن المرضى، أو المشاركة في الرعاية التلطيفية، أو تفضيل دور الرعاية أو استخدامها، والمناقشات المحيطة بالغسيل الكلوي مقابل غير غسيل الكلى. العلاجات (بما في ذلك تجارب غسيل الكلى محدودة المدة)، بالإضافة إلى استكمال أي توجيه مسبق و/أو POLST. بالنسبة للمرضى الذين يموتون قبل 12 شهرًا، سنجري مراجعة السجلات الصحية الإلكترونية بمساعدة البرمجة اللغوية العصبية لتقييم وثائق ACP (النتيجة الأولية)، ونوع علاج الفشل الكلوي الذي تم تلقيه قبل الوفاة، أو تلقي الرعاية التلطيفية، أو رعاية المسنين، أو الإنعاش القلبي الرئوي/التنبيب في الشهر الأخير من الحياة، ومكان الوفاة (على سبيل المثال، وحدة العناية المركزة، المنزل، الخ).

ستعتمد مراجعة السجلات الصحية الإلكترونية بمساعدة البرمجة اللغوية العصبية (NLP) على برنامج ClinicalRegex، الذي يسمح بمراجعة الملاحظات السريرية شبه الآلية السريعة. يقدم ClinicalRegex للمشغلين ملاحظات سريرية تم إبرازها في مناطق معينة تم تحديدها بواسطة الكلمات الرئيسية المرتبطة بالمفاهيم المعنية. سيتأكد مشغلو الموقع بعد ذلك من ظهور الكلمات الرئيسية الموجودة في الملاحظات في السياق السريري الصحيح (كما هو الحال في توثيق محادثات ACP). سيتم استخدام هذه الطريقة في كل موقع للبحث في جميع بيانات التوثيق السريري للمرضى الخارجيين التي تم جمعها من السجل الصحي الإلكتروني لتوثيق ACP، على غرار الدراسات السابقة باستخدام البرمجة اللغوية العصبية.83-85

لكل مجال من مجالات البرمجة اللغوية العصبية (أي مناقشة أهداف الرعاية، والقيود المفروضة على العلاج الذي يحافظ على الحياة)، قمنا ببناء مكتبة كلمات رئيسية بهدف تحديد الوثائق ذات الصلة ضمن الملاحظات السريرية. سيتم تحسين كل مكتبة كلمات رئيسية والتحقق من صحتها من خلال مراجعة الملاحظات السريرية بأثر رجعي في السجلات الصحية الإلكترونية المحلية لكل موقع لإنشاء مقاييس رسمية (الدقة والحساسية والنوعية وما إلى ذلك) عبر جميع المواقع.86

يجب على جميع مشغلي الموقع الذين سيشاركون في البرمجة اللغوية العصبية هذه المشاركة في التدريب على ممارسات التعليقات التوضيحية للملاحظات ويجب عليهم إثبات الكفاءة في شرح الملاحظات التي تحتوي على المفاهيم السريرية المتوقع العثور عليها خلال هذه التجربة. سيتم تحديد الكفاءة من خلال استخدام اختبار معايرة يتكون من 20 رواية سريرية وهمية والتي سيتم استخدامها للتحقق من صحة ممارسات التعليقات التوضيحية في جميع المواقع.

ستتم مراجعة بيانات السجل الصحي الإلكتروني من قبل موظفي بيانات معهد دانا فاربر للسرطان (DFCI) والمحققين غير المعماين. سيتم استخدام نتائج البرمجة اللغوية العصبية (NLP) وبيانات التعريف (تكرارات الكلمات الرئيسية، ومعدلات الاتفاق بين المفسر ومكتبة الكلمات الرئيسية) لكل مجال عبر جميع المواقع لتحديد النتائج خارج النطاق أو غير المتوقعة، وسيتم إرسال ملخص إلى كل موقع. سيتم إجراء مكالمات جماعية مع المحققين والمبرمجين المعنيين للفصل في أي قضايا. سنقوم بعد ذلك بوضع اللمسات الأخيرة على نتائج تحليل البرمجة اللغوية العصبية وتقديمها إلى إحصائي الدراسة لمزيد من التحليل.

لدينا اتفاقيات استخدام البيانات من جميع المواقع لضمان الالتزام بعملية وإجراءات حماية الأشخاص والمعلومات الصحية المحمية (PHI). سنقوم بجمع الحد الأدنى من المعلومات الصحية المطلوبة من المشاركين في الدراسة وتخزين جميع معلومات الدراسة على خوادم متوافقة مع قانون HIPAA ومؤمنة بكلمة مرور. سنقوم بفصل معلومات تعريف المشاركين عن الملفات المؤمنة بكلمة مرور مع الحفاظ على ملف الارتباط في مواقع الدراسة. سيتم تقييد ملف الارتباط وفقًا للقواعد المحلية الخاصة بالمعلومات الصحية المحمية (PHI). سنقوم بنقل بيانات الدراسة من خلال أساليب HIPAA الآمنة الخاصة بكل موقع. سيتم إرسال البيانات إلى DFCI لإدارة البيانات وإلى مركز بوسطن الطبي ومستشفى ماساتشوستس العام للتحليل. ستكون مجموعة البيانات النهائية متاحة للمحققين التجريبيين عند الانتهاء من الدراسة ويمكن منح الآخرين حق الوصول إليها بناءً على طلب معقول.

مراجع

1 سودور رل، لوم إتش دي، يو جي جي، وآخرون. تحديد تخطيط الرعاية المسبقة للبالغين: تعريف متفق عليه من لجنة دلفي متعددة التخصصات. إدارة أعراض الألم J 201؛53:821–32.

2 سودور رل، فرايد تي آر. إعادة تعريف "التخطيط" في التخطيط المسبق للرعاية: الاستعداد لاتخاذ قرارات نهاية العمر. آن إنترن ميد 201؛153:256–61.

3 ماك جي دبليو، ويكس جي سي، رايت آ، وآخرون. مناقشات نهاية الحياة، وتحقيق الأهداف، والضيق في نهاية الحياة: تنبؤات ونتائج تلقي الرعاية بما يتوافق مع التفضيلات. جي كلين أونكول 201;28:1203–8.

4 رايت وآخرون. الارتباطات بين مناقشات نهاية الحياة، والصحة العقلية للمريض، والرعاية الطبية بالقرب من الموت، وتعديل الفجيعة لمقدمي الرعاية. جاما 200؛300:1665–73.

5 ردع KM، هانكوك إيه دي، ريد إم سي، وآخرون. تأثير التخطيط المسبق للرعاية على رعاية نهاية الحياة لدى المرضى المسنين: تجربة عشوائية محكومة. بمج 201؛340:c1345.

6 دافيسون إس إن، سيمبسون سي. الأمل والتخطيط المسبق للرعاية لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكلى في المرحلة النهائية: دراسة مقابلة نوعية. بمج 200؛333:886.

7 برينكمان-ستوبيلينبورج أ، ريتجينس جاك، فان دير هايد أ. آثار التخطيط المسبق للرعاية على الرعاية في نهاية العمر: مراجعة منهجية. باليات ميد 201؛28:1000–25.

8 أهرونهايم جي سي، موريسون آر إس، باسكن إس إيه. علاج الموتى في مستشفى الرعاية الحادة. الخرف المتقدم والسرطان النقيلي. آرتش إنترن ميد 199;156:2094–100.

9 بيرناكي آر إي، بلوك إس دي، فريق عمل الرعاية ذات القيمة العالية للكلية الأمريكية للأطباء. التواصل حول أهداف رعاية الأمراض الخطيرة: مراجعة وتوليف أفضل الممارسات. JAMA Intern Med 201;174:1994–2003.

10 ميتشل إس إل، كيلي دي كيه، هامل إم بي. الموت مع الخرف المتقدم في دار رعاية المسنين. آرتش إنترن ميد 200;164:321–6.