ما هي استراتيجيات العلاج وقضايا الانتباه لفشل القلب لدى مرضى الكلى المزمن؟

فشل القلب مع انخفاض الكسر القذفي (HFrEF) هو مرض مشترك شائع في مرضى الكلى المزمن. حوالي 50 بالمائة من مرضى HFrEF لديهم معدل ترشيح كبيبي تقديري (eGFR)<60ml/min/1.73㎡, and 20% of heart failure patients have eGFR<30ml/min/1.73㎡. In addition, patients with CKD and heart failure had a significantly worse prognosis than those without CKD. Notably, cardiovascular events are the leading cause of death in CKD patients. So, for patients with CKD and HFrEF, how to use drugs?

انقر لمعرفة الآثار الجانبية للصحراء والفائدة للكلى

في فبراير 2023 ، أصدرت تقارير فشل القلب الحالية مراجعة من فرنسا ، مشيرة إلى أنه بالنسبة لمرضى HFrEF المصابين بمرض الكلى المزمن ، تشمل الأدوية المتاحة مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEI) ، ومضاد مستقبلات الأنجيوتنسين II (ARB) ، ومثبط مستقبل الأنجيوتنسين النيبريليزين (ARNI) ) ، ومضاد مستقبلات القشرانيات المعدنية (MRA) ، ومثبطات ناقل cotransporter 2 للصوديوم والجلوكوز (SGLT -2 ط). ومع ذلك ، بالمقارنة مع المرضى الذين يعانون من HFrEF فقط ، فإن طرق العلاج للمرضى الذين يعانون من HFrEF جنبًا إلى جنب مع CKD أكثر تعقيدًا ، ويجب الانتباه إلى المزيد من مخاطر الأحداث الضائرة الخاصة بـ CKD.

الوضع الحالي لتعاطي المخدرات في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن المعقد مع قصور القلب

في الممارسة السريرية ، يستخدم تقييم وظائف الكلى عادة معدل الترشيح الكبيبي. ومع ذلك ، يجب أن يدرك الأطباء أن معدل eGFR له حدود ، لأنه قد يتأثر بالحالة الفسيولوجية للمريض واستخدام الدواء. على سبيل المثال ، لا يعكس معدل eGFR بدقة وظائف الكلى في المرضى الذين يعانون من كتلة عضلية غير طبيعية أو مدرات البول. بالإضافة إلى ذلك ، قد تؤثر الأدوية ومرض السكري و ACEi / ARB والأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات وما إلى ذلك أيضًا على معدل الترشيح الكبيبي. ومع ذلك ، تختلف مواقع تأثير هذه الأدوية. على سبيل المثال ، يمكن أن تؤثر ACEi / ARB ومدرات البول على التروية الكلوية في المرضى ، وبالتالي تؤثر على معدل eGFR ؛ قد تؤثر العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات على الخلالي الكلوي والأنابيب الكلوية (الشكل 1). باختصار ، قد تؤثر الأدوية المستخدمة عادة لعلاج مرض الكلى المزمن وفشل القلب على وظائف الكلى. يجب أن يكون الأطباء على دراية بالعوامل المؤثرة المذكورة أعلاه ، وأن يكونوا متيقظين للتغيرات في وظائف الكلى أثناء علاج المرضى.

الشكل 1 العوامل التي تؤثر على معدل الترشيح الكبيبي

يوضح الشكل 2 تعاطي المخدرات في مرضى الكلى المزمن الذين يعانون من HFrEF عند مستويات مختلفة من eGFR. تجدر الإشارة إلى أن العديد من المرضى لا يظلون مستقرين على أدويتهم ، لكنهم يتوقفون عن تناول الأدوية أو يعيدون تناولها بشكل دوري. بالإضافة إلى ذلك ، بالمقارنة مع المرضى الذين يعانون من معدل الترشيح الكبيبي أكبر من أو يساوي 60 مل / دقيقة / 1.73 درجة مئوية ، فإن حالة الدواء للمرضى الذين يعانون من معدل الترشيح الكبيبي (eGFR)<30ml/min/1.73㎡ is more complicated.

الشكل 2 الشكل 2 استخدام المخدرات في مرضى كد مع HFrEF

على الرغم من تعقيد استخدام الأدوية لمرضى CKD المصابين بـ HFrEF ، إلا أنه يركز بشكل أساسي على 5 عقاقير ، وهي ACEi / ARB و ARNI و MRA و -blockers و SGLT -2 i.

5 أنظمة دوائية رئيسية

1 ACEi / ARB

يمكن أن يؤثر كل من ACEi / ARB بشكل مباشر على ديناميكا الدم في الكبيبة ، مما يقلل من ضغط الدم الداخلي ويؤدي إلى انخفاض في معدل eGFR. ومع ذلك ، على المدى الطويل ، يمكن أن يساعد ACEi / ARB في الحفاظ على معدل eGFR للمريض ومنع تلف الكبيبات بسبب ارتفاع ضغط الدم. لذلك ، فإن "إصابة الكلى" الناجمة عن ACEi / ARB عابرة ، مما يقلل من معدل الترشيح الكبيبي على المدى القصير ولكنه مفيد للحفاظ على معدل eGFR لدى المرضى على المدى الطويل.

تشير الدلائل الحديثة إلى أنه ، في الممارسة السريرية ، يجب أن يستمر ACEi / ARB لفائدة القلب والأوعية الدموية في مرضى CKD المصابين بـ eGFR<30ml/min/1.73m2. Therefore, if no apparent renal injury is found in CKD patients with HFrEF, ACEi/ARB should be continued rather than discontinued due to low eGFR levels.

2 أرني

ARNI هو دواء جديد لعلاج قصور القلب. بالإضافة إلى علاج قصور القلب ، يمكن أن يؤدي أيضًا إلى زيادة معدل الترشيح الكبيبي للمريض. في الممارسة السريرية ، يمكن لـ ARNI أن يحسن بشكل كبير من مخاطر الوفيات القلبية الوعائية ودخول المستشفى في حالة فشل القلب ، بغض النظر عما إذا كان المرضى مصابين بمرض الكلى المزمن أم لا. ARNI آمن وفعال أيضًا لمرضى غسيل الكلى.

تجدر الإشارة إلى أن ARNI يمكن أن يخفض ضغط الدم بشكل كبير ، مما قد يؤدي إلى انخفاض التروية الكلوية وإلحاق الضرر الدائم بالكلى. على عكس ACEi ، يبدو أن هذا الضرر لا رجوع فيه. أظهرت بعض التحليلات اللاحقة أن ARNI كان أفضل بكثير من ACEI من حيث الحفاظ على eGFR على المدى الطويل وتقليل مخاطر الأحداث الكلوية. ومع ذلك ، فإن هذه البيانات تحليلات استبعاد المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم الشديد. هذا يعني أن مرضى الكلى المزمن الذين يعانون من HFrEF يجب أن ينتبهوا إلى ضغط الدم والتروية الكلوية عند تلقي علاج ARNI لتجنب انخفاض ضغط الدم الشديد ونقص تدفق الدم الكلوي.

3 MRA

يمكن أن يمنع MRA فرط نشاط غير طبيعي لمستقبلات القشرانيات المعدنية ، وبالتالي علاج التهاب وتليف القلب والكلى. تُظهر الأدلة الموجودة أن العلاج بالرنين المغناطيسي (MRA) يمكن أن يعالج مرضى HFrEF بأمان وفعالية مع CKD باستخدام eGFR<60ml/min/1.73㎡.

أظهر التحليل التلوي أن استخدام MRA في مرضى غسيل الكلى يمكن أن يقلل بشكل كبير من مخاطر الأحداث القلبية الوعائية. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يؤخر الفينرينون ، وهو MRA انتقائي جديد غير ستيرويدي ، تطور CKD وخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، كما أن خطر الإصابة بفرط بوتاسيوم الدم منخفض. هذا يشير إلى أن الفينرينون أكثر أمانًا وفعالية من MRA التقليدي.

4 حاصرات بيتا

حاصرات بيتا هي الأدوية الوحيدة التي ليس لها تأثير مباشر على ديناميكا الدم الكلوية. أظهر التحليل التلوي الذي تضمن 10 دراسات سريرية أن - الحاصرات يمكن أن تحسن نتائج القلب والأوعية الدموية لمرضى CKD ، كما أنها فعالة للمرضى الذين يعانون من معدل الترشيح الكبيبي بين 30 و 44 مل / دقيقة / 1.73 درجة مئوية. علاوة على ذلك ، لم تتسبب حاصرات بيتا في تدهور وظائف الكلى. في الختام ، يمكن للحاصرات منع وعلاج قصور القلب لدى مرضى الكلى المزمن دون التأثير سلبًا على وظائف الكلى.

5 SGLT -2 ط

أظهرت دراسات متعددة أن SGLT -2 له تأثير وقائي قلبي كلوي كبير على مرضى CKD ، بما في ذلك المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 20 إلى 30 مل / دقيقة / 1.73 درجة مئوية. على الرغم من أن بعض المرضى قد يواجهون انخفاضًا قصير المدى في معدل الترشيح الكبيبي المقدر بعد تناول SGLT -2 لأول مرة ، على المدى الطويل ، فإن SGLT -2 يمكنني تقليل معدل انخفاض معدل eGFR بشكل كبير ، وخطر الإصابة تطور مرض الكلى في نهاية المرحلة ، أو الوفاة لأسباب كلوية.

حدث سلبي

تشمل الأحداث الضائرة الشائعة في المرضى الذين عولجوا من CKD مع HFrEF تدهور وظائف الكلى وفرط بوتاسيوم الدم وانخفاض ضغط الدم. ومع ذلك ، يمكن الحد من مخاطر هذه الأحداث الضائرة وأضرارها على المرضى من خلال مراقبة وتعديل الوصفات الطبية.

1 تدهور وظائف الكلى

في المرضى الذين يعانون من HFrEF ، يعد تدهور وظائف الكلى (زيادة الكرياتينين في الدم> 0. 3 مجم / ديسيلتر) ظاهرة شائعة. قد تقلل معظم الأدوية المستخدمة لعلاج قصور القلب ، مثل ACEi / ARB و SGLT -2 i و ARNI ، معدل الترشيح الكبيبي المقدر ، ولكن هذه التغييرات عادةً ما ترتبط بالتغيرات الديناميكية الدموية لدى المرضى ولا تنطوي على ضرر كبير للكلى أو الكبيبات. على المدى الطويل ، تقدم مرض الكلى بشكل أبطأ لدى المرضى الذين يتناولون الأدوية مقارنة بالمرضى الذين لا يتناولونها. لذلك ، لا ينبغي اعتبار هذه الأدوية لعلاج قصور القلب من الأدوية السامة للكلية ، ولكن يجب اعتبارها مُعدِّلات الدورة الدموية الكلوية. في المرحلة المبكرة من استخدام الأدوية المذكورة أعلاه ، إذا ارتفع مستوى الكرياتينين لدى المريض بشكل حاد ، يجب إجراء فحص دوبلر الكلوي لتقييم الدورة الدموية الكلوية واتخاذ إجراءات التدخل في الوقت المناسب.

2 فرط بوتاسيوم الدم

فرط بوتاسيوم الدم هو السبب الرئيسي لوقف ACEi / ARB أو MRA في مرضى CKD ، والذي يرتبط بعاملين مهمين: ① خطر الوفاة من فرط بوتاسيوم الدم أعلى. ② بالمقارنة مع عامة السكان ، فإن مرضى الكلى المزمن أكثر عرضة للإصابة بفرط بوتاسيوم الدم ، في حين أن استخدام ACEi / ARB أو MRA سوف يؤدي إلى تفاقم هذه المخاطر. ومع ذلك ، يمكن للطرق الأربعة التالية أن تقلل من خطر إصابة المريض بفرط بوتاسيوم الدم.

- اضبط جرعة الدواء حسب وظيفة الكلى. على سبيل المثال ، يجب أن تكون جرعة السبيرونولاكتون منخفضة قدر الإمكان ، ويجب تعديل معدل تكرار العلاج 2-3 مرة في الأسبوع ، بينما يجب مراقبة مستوى البوتاسيوم في الدم في الوقت الفعلي. أظهرت دراسة STRONGHF أن 80 في المائة من المرضى يمكنهم استخدام MRA عن طريق تعديل الوصفات الطبية بالإضافة إلى مراقبة البوتاسيوم في الدم.

② الاستخدام الفعال لمواد رابطة البوتاسيوم ، مثل باتيرومير ، سيكلوسيليكات الصوديوم الزركونيوم ، وأدوية أخرى. أظهرت دراسة DIAMOND أن مجموعة Patiromer كانت أقل عرضة للإصابة بفرط بوتاسيوم الدم مقارنة مع مجموعة الدواء الوهمي (HR {0}. 63 ؛ P=0. 006). في المرضى الذين يعانون من CKD المتقدم (eGFR =15 مل / دقيقة / 1.73 درجة مئوية) الذين يتلقون علاج ACEi / ARB ، كان خطر فرط بوتاسيوم الدم أقل بشكل ملحوظ في مجموعة Patiromer (60 بالمائة مقابل 15 بالمائة ؛ P <0.001).

إن استخدام SGLT -2 يمكن أن يقلل بشكل كبير من خطر فرط بوتاسيوم الدم. في دراسة وصفية كبيرة تضمنت 50 ، 000 مريضًا ، نجحت SGLT -2 في تقليل خطر الإصابة بفرط بوتاسيوم الدم بشكل ملحوظ بنسبة 16 بالمائة مقارنةً بالدواء الوهمي ، مع عدم وجود زيادة في خطر الإصابة بنقص بوتاسيوم الدم. علاوة على ذلك ، تم العثور على نتائج مماثلة في مرضى قصور القلب.

④ النظام الغذائي منخفض البوتاسيوم يمكن أن يقلل أيضًا من خطر فرط بوتاسيوم الدم.

3 انخفاض ضغط الدم

إن انخفاض ضغط الدم شائع لدى مرضى قصور القلب. ومع ذلك ، فإن انخفاض ضغط الدم لدى مرضى قصور القلب ناتج عن مجموعة متنوعة من العوامل ، بما في ذلك التغيرات في الوظيفة الانقباضية ، وانخفاض الحجم ، وتأثيرات الأدوية. لذلك ، عند استخدام الأدوية المذكورة أعلاه ، من الضروري الاستفسار بعناية عن التاريخ الطبي للمريض والحالات العلاجية ، مثل تناول مدرات البول ، وما إذا كان الإسهال أو الجفاف قد حدث مؤخرًا ، لتجنب حدوث انخفاض ضغط الدم. بالإضافة إلى ذلك ، بالنسبة للمرضى الذين يعانون من قصور في القلب ولديهم تاريخ من انخفاض ضغط الدم ، يجب تعديل الوصفة الطبية بعناية.

كيف سيستأنش يعالج أمراض الكلى؟

Cistanche هو عشب صيني تقليدي يستخدم بشكل شائع في الطب الصيني لعلاج أمراض الكلى. أظهرت الدراسات العلمية أن للكيستانش العديد من الخصائص الطبية التي تجعله فعالاً في علاج أمراض الكلى.

أولاً ، للكيستانش تأثيرات مناعية يمكن أن تساعد في تقوية جهاز المناعة ، وهو أمر مهم في علاج أمراض الكلى لأنه عادةً ما ينطوي على استجابة التهابية.

ثانيًا ، يحتوي الكستانش على مجموعة من المركبات الطبيعية تسمى جليكوسيدات فينيل إيثانويد (PEGs) التي لها خصائص مضادة للأكسدة ومضادة للالتهابات. تساعد هذه الخصائص على حماية الكلى من الإجهاد التأكسدي والالتهابات ، وهما من الأسباب الرئيسية لتلف الكلى.

أخيرًا ، ثبت أن الكستانش يزيد من إنتاج السيتوكينات والكيموكينات التي تعزز نمو الخلايا وتجديدها في الكلى ، مما يمكن أن يساعد في تحسين وظائف الكلى.

بشكل عام ، يمكن أن يكون cistanche علاجًا فعالًا لأمراض الكلى عن طريق تقليل الالتهاب ، والحماية من الإجهاد التأكسدي ، وتعزيز نمو الخلايا وتجديدها في الكلى.

مراجع:

1. Enachi S ، Schleef M ، Hadjseyd CE ، et al. التحديات والفرص في معايرة العلاجات المعدلة للمرض في قصور القلب مع انخفاض الكسر القذفي وأمراض الكلى المزمنة. مندوب فشل القلب بالعملة .2023 28 فبراير.