2021-التحليل المقارن لزراعة الكلى
Feb 28, 2022
مقدمة
عددزراعة الكلى(KTx) يتزايد في البرازيل وبالتالي فإن تكاليف هذا الإجراء تزيد من ميزانية الصحة في البلاد. وفي الوقت نفسه، تستخدم الجهات المانحة ذات المعايير الموسعة بشكل متناسب على نحو أكثر تواترا لتتناسب مع الزيادةزراعة الكلىطلب. ونتيجة لذلك ، هناك زيادة في عدد المرضى الذين يحتاجون إلى غسيل الكلى بعد الزرع مع إقامة أطول في المستشفى. في بلدان مثل البرازيل، حيث يتم تحديد سداد المستشفيات للإجراءات الطبية لكل إجراء ويحدده النظام الصحي الوطني، (Sistema Único de Saúde-SUS في البرازيل)، قد تؤثر الاختلافات في النتائج السريرية على ميزانية المستشفيات. تعديل هذه التكاليف الثابتة، وفقا لوظائف الكلىالنتيجة مباشرة بعد الزرع ، يجب أن يكون الطلب من المستشفيات. وعلى الجانب الآخر، فإن إثبات هذه التكاليف المختلفة أمر إلزامي لإقناع السلطات الصحية بتسويات السداد اللازمة. استخدام آلة التروية بدلا من التخزين البارد لتقليل الحاجة إلى غسيل الكلى بعد الزرع (Tx) يزيد من تكاليف إجراء الزرع. ومع ذلك ، سيتم الترحيب بهذه التكلفة المتزايدة إذا تم تقليل التكاليف النهائية ل KTx حتى مع التكاليف الإضافية لتروية الماكينة. وبالمثل ، لتحليل غسيل الكلى بعد الزرع ، من الضروري التحقق مما إذا كان غسيل الكلى بعد KTx يؤثر على التكاليف الإجمالية لهذا الإجراء وبأي مقدار. في هذه الدراسة ، قمنا بتقييم تكاليف المستشفى بإجراء KTx بأثر رجعي في مجموعة متجانسة من المرضى غير الحساسين الذين أجروا 1st KTx من متبرع متوفى.
الكلمات الرئيسيه:زراعة الكلى; تأخر وظيفة الكسب غير المشروع ؛ الاقتصاد، الصيدلة، وظائف الكلى
سيستانش سيحسن وظائف الكلى / الكلى
أساليب
قمنا بتقييم جميع KTx من متبرعين متوفين بأثر رجعي تم إجراؤها في مركزنا بين يناير / 2010 وديسمبر / 2017. وكانت معايير الاستبعاد هي: الأطفال (< 18="" years),="" re-transplants,="" other="" simultaneous="" solid="" organ="" transplants="" (sot),="" and="" sensitization="" (patients="" with="" pra="" class="" i="" or="" ii="">10%). تم جمع البيانات من دخول المستشفى حتى الخروج من المستشفى. تم إجراء جلسات غسيل الكلى كما هو موضح سريريا ووفقا لتقدير الطبيب. حددنا المجموعات التالية وفقا لوظائف الكلىبعد KTx: 1-فوريوظائف الكلى(IRF): انخفاض في الكرياتينين في المصل ≥ 10٪ في يومين متتاليين ، (1st إلى 2nd و / أو 2nd إلى 3rd). 2-وظيفة الكسب غير المشروع المتأخر (DGF): انخفاض في الكرياتينين في الدم< 10%="" in="" two="" consecutive="" days,="" (1st="" to="" 2nd="" and/or="" 2nd="" to="" 3rd)="" but="" without="" the="" requirement="" of="" dialysis="" in="" the="" first="" week.="" 3-dialysis="" (dialysis):="" requirement="" of="" dialysis="" during="" the="" first="" week.="" patients="" who="" were="" submitted="" to="" dialysis="" immediately="" after="" transplant="" or="" in="" the="" first="" postoperative="" day="" due="" to="" hypervolemia,="" hyperkalemia,="" or="" other="" causes="" but="" were="" not="" submitted="" to="" other="" dialysis="" sessions="" in="" the="" first="" week="" were="" not="" included="" in="" this="" group="" but="" were="" included="" in="" the="" dgf="" group.="" hospital="" costs="" were="" analyzed="" according="" to="" the="" number="" of="" procedures="" and="" the="" number="" of="" days="" in="" hospital.="" the="" costs="" were="" calculated="" according="" to="" the="" hospital="" das="" clínicas="" –="" faculdade="" de="" medicina="" da="" universidade="" de="" são="" paulo="" (hcfmusp)="" table="" of="" costs,="" which="" estimates="" the="" daily="" ward="" cost="" per="" day="" as="" u$="" 320.00="" and="" the="" icu="" cost="" per="" day="" as="" u$="" 378.00.="" to="" calculate="" costs="" of="" immunosuppressive="" drugs="" we="" retrieved="" the="" exact="" amount="" of="" each="" immunosuppressive="" drug="" (in="" mg/day)="" received="" during="" the="" hospital="" stay="" of="" each="" patient="" and="" multiplied="" the="" amount="" of="" drugs="" in="" mg="" by="" days="" in="" the="" hospital="" and="" by="" the="" mg="" cost="" of="" the="" drug="" acquisition="" by="" the="" hospital.="" data="" is="" presented="" as="" mean="" ±="" sd.="" to="" evaluated="" differences="" in="" the="" proportion="" of="" categorical="" variables="" q-square="" was="" used.="" for="" continuous="" variables,="" one="" way="" anova="" and="" anova="" on="" ranks="" (with="" dunn's="" method)="" were="" used.="" results="" were="" analyzed="" using="" the="" statistical="" software="" package="" spss="" (version="" 18.0;="" spss="" inc.,="" chicago,="">
النتائج
ويبين الشكل 1 المخطط الانسيابي للدراسة. من يناير 2010 إلى ديسمبر 2017، 1300زراعة الكلىتم تنفيذها في مركزنا. ومن بين هؤلاء، استبعد 539 شخصا: الأطفال (ن = 85)؛ والأطفال (ن = 85)؛ والأطفال (ن = 85)؛ والأطفال (ن = 85)؛ والأطفال (ن = 85)؛ إعادة الزرع (n = 108) ، SOT الأخرى (n = 96) و PRA من الفئة الأولى أو الثانية > 10٪ (n = 246). كما تم استبعاد أربعة مرضى ليس لديهم PRA مسجل. بالإضافة إلى ذلك ، من مجموعة من 761 مريضا مختارا ، جميع الوفيات حتى اليوم السابع (n = 17) ، وجميع خسائر الكسب غير المشروع حتى اليوم الثاني بعد العملية الجراحية (n = 9 ؛ كما 1 hypo-perfusedكلية, 1الكلويكما تم استبعاد تمزق الوريد ، و 2 تجلط الدم الوريدي و 5 تجلط الدم الشرياني) والخسائر من اليوم الثاني إلى السابع بعد العملية الجراحية بسبب تجلط الدم المرتبط على الأرجح بالتقنية الجراحية (n = 5) ، مما أدى إلى تحليل 730 KTx.
ثم تم تقسيم هؤلاء المرضى البالغ عددهم 730 مريضا إلى المجموعات الثلاث (IRF n = 173 ، 23.7٪) ، (DGF n = 178 ، 24.4٪) ، (غسيل الكلى n = 379 ، 51.9٪). ويبين الجدول 1 التركيبة السكانية، الأصليةأمراض الكلى، وميزات زرع المجموعات. في مجموعة غسيل الكلى (المجموعة D) ، كان المستلمون أكبر سنا من المجموعات الأخرى. كان عدد أقل من المرضى في المجموعة D يخضعون لغسيل الكلى البريتوني قبل الزرع. كان الوقت في غسيل الكلى أطول أيضا في المجموعة D مقارنة بالمجموعتين الأخريين. فقط عدد قليل من المرضى لم يتلقوا تاكروليموس (TAC) أو حمض الميكوفينوليك (MPA). تلقى جميع المرضى بريدنيزون عن طريق الفم. ويبين الجدول 2 بيانات المانحين. كان المانحون أكبر سنا في المجموعة D مقارنة ب IRF. تلقى المزيد من المرضى في المجموعة Dكلىمن الجهات المانحة الموسعة للمعايير مقارنة ب DGF و IRF (33٪ ، 25٪ ، 20٪ على التوالي) ، وكان الفرق ذا دلالة إحصائية بين مجموعات IRF و D (p = 0.04) مع اتجاه بين DGF و D (p = 0.09). الكليةكان مؤشر مخاطر الجهات المانحة \(KDRI) أعلى تدريجيا من IRF إلى DGF و D. أيضا ، كان وقت نقص التروية البارد أطول بالنسبة للمجموعة D. ويبين الجدول 3 عدد الأيام في المستشفى، والنسبة المئوية للمرضى الذين يدخلون وحدة العناية المركزة، وعدد الأيام في وحدة العناية المركزة بعد إجراء KTx، فضلا عن معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) عند الخروج من المستشفى.
بقي المرضى في المجموعة D في المتوسط 10 أيام أكثر في المستشفى مقارنة ب IRF و DGF (p< 0.001)="" groups.="" more="" patients="" (21%)="" of="" the="" d="" group="" were="" admitted="" to="" an="" icu="" compared="" to="" irf="" (9%)="" and="" dgf="" (7%)="" and="" stayed="" more="" days="" in="" the="" icu="" (p="0.025)." patients="" in="" the="" irf="" group="" were="" discharged="" with="" egfr="" (estimated="" glomerular="" filtration="" rate)="" higher="" than="" the="" dgf="" and="" d="" groups="" (p="">< 0.001).="" table="" 4="" shows="" the="" number="" of="" laboratory="" tests="" performed="" during="" hospital="" stay.="" patients="" from="" the="" d="" group="" performed="" a="" higher="" number="" of="" tests,="" including="" blood="" counts,="" serum="" creatinine,="" urinary="" protein/creatinine,="" aspartate="" aminotransferase="" (ast),="" and="" tacrolimus="" dosage="" (p="">< 0.001).="" table="" 5="" shows="" the="" number="" of="" imaging="" exams="" and="">الكلويالخزعات حسب المجموعة ومتوسط عدد المرضى الخاضعين للإجراءات. تم تقديم المزيد من المرضى في المجموعة D إلىالكلويالخزعة وهؤلاء المرضى أجروا عددا أكبر من الخزعات. نظرا لحقيقة أن العدد الدقيق لجلسات غسيل الكلى التي أجريت حتى خروج المريض من المستشفى لا يمكن حسابه في جميع المرضى بسبب البيانات المفقودة المحتملة بعد الأسبوع الأول ، تم تحليل عدد غسيل الكلى الذي أجرته المجموعة D فقط للمرضى الذين تم زرعهم في 2016-2017 (n = 76) عندما تم تسجيل جميع جلسات غسيل الكلى في مجموعة البيانات الإلكترونية. وبلغ العدد الإجمالي لجلسات غسيل الكلى لهؤلاء المرضى 196 جلسة. وكان متوسط عدد جلسات غسيل الكلى 2.6 / مريض. 34٪ من المرضى يحتاجون إلى جلسة غسيل كلى واحدة فقط بعد تلك التي أجريت مباشرة بعد الجراحة أو 1st بعد العملية الجراحية. 66٪ من المرضى الآخرين يحتاجون إلى 2 أو أكثر من جلسات غسيل الكلى بعد KTx. يصف الجدول 6 تكاليف الأدوية المثبطة للمناعة وفقا لتكاليف الأدوية المكتسبة من HCFMUSP. كان هناك ارتباط قوي بين أيام الاستشفاء والجرعات الإجمالية من ميكوفينولات الصوديوم (MPS) و TAC (البيانات غير معروضة). كما هو متوقع ، كلما طالت مدة الإقامة ، زادت كمية مثبطات المناعة المعطاة لكل مريض. واتبعت تكاليف الأدوية نفس الاتجاه. قدمت مجموعة IRF إقامة أقل ، وجرعة أقل من مثبطات المناعة ، وتكاليف أقل. كان لدى مجموعة DGF أرقام وسيطة وكان لدى المجموعة D إقامة أطول وتكلفة أعلى لمثبطات المناعة ، مع أهمية إحصائية. لم تختلف جرعة ATG (الجلوبيولين المضاد للخلايا الصبغية) المستخدمة في الحث بين المجموعات. يوضح الجدول 7 تكاليف الاستشفاء في مؤسستنا. كانت التكاليف متناسبة مع الأيام في المستشفى ، أي الأعلى في المجموعة D ، والمتوسطة في DGF ، والأدنى في مجموعة IRF. وحدث الشيء نفسه أيضا مع أيام الإقامة في وحدة العناية المركزة. كما أن الزيادة في تكاليف المستشفيات أعلى بكثير بالنسبة للمرضى الذين يحتاجون إلى رعاية وحدة العناية المركزة، حيث يكون سداد الحكومة أقل بكثير مما هو ضروري لتغطية التكاليف.
مناقشة
في هذا التحليل بأثر رجعي ، أظهرنا أن هناك تكاليف مختلفة لإجراء KTx ، من دخول المستشفى إلى الخروج ، اعتمادا على الشفاء منوظائف الكلىبعد الزرع. يرتبط وقت الشفاء هذا ارتباطا مباشرا بعدد الأيام في المستشفى ويؤثر بشكل مباشر على التكاليف الإجمالية. أظهرت البيانات أنه ليس فقط مرضى غسيل الكلى ولكن أيضا أولئك الذين طوروا DGF دون الحاجة إلى غسيل الكلى ، بقوا لفترة أطول في المستشفى وتجاوزت تكاليفهم السداد الحكومي لإجراء عملية الزرع. في منشور حديث صادر عن Kimet al.1 ، تم إثبات نتائج مماثلة. ومع ذلك ، على حد علمنا ، هذا هو أول تحليل كبير للتكاليف لهذه المجموعة المحددة من عمليات الزرع ، في البرازيل. وينبغي أن تفتح هذه الأرقام نقاشا مع الاتحاد الاشتراكي من أجل سداد تفاضلي للفئات الثلاث منوظائف الكلىغب. كما أنها توفر الدعم لمديري المستشفيات للتفاوض مع شركات التأمين الصحي الخاصة تكاليف مختلفة للدفع وفقا لما بعد الزرع الفوريوظائف الكلى. لقد اخترنا مجموعة كبيرة متجانسة من المتلقين البالغين غير الحساسين، الذين تلقوا أول عملية زرع لهم من متبرعين متوفين من أجل تجنب تأثير التوعية2،3 وإعادة الزرع4 في نتائج التكلفة. مع هذه المجموعة المختارة ، يمكن تقييم جميع التكاليف بما في ذلك اختبارات الدم والأدوية المثبطة للمناعة وفحوصات الصور والخزعات وما إلى ذلك ، وكلها مرتبطة ارتباطا مباشرا بعدد الأيام في المستشفى.
سيستانش سوف يحسن الفشل الكلوي / الكلوي
لاحظنا أن 52٪ من مرضانا يحتاجون إلى جلسات غسيل الكلى في الأسبوع الأول بعد الزرع. هذا الرقم أقل بكثير من 70-75٪ من احتياجات غسيل الكلى ، والتي يتم وصفها بشكل متكرر في السكان البرازيليين 5,6,7,8,9,10 ، ربما بسبب انخفاض خطر السكان الذين تم اختيارهم لهذه الدراسة ولأننا لم نحسب جلسات غسيل الكلى التي تتم فقط في اليوم الأول بعد الجراحة. غالبا ما تكون الحاجة إلى غسيل الكلى الفوري ولكن لا توجد علاجات أخرى في الأسبوع الأول بسبب فرط حجم الدم وفرط بوتاسيوم الدم ولا تعكس حالةوظائف الكلىبعد الزرع11،12. بدلا من ذلك ، قمنا بتصنيف المرضى في مجموعة غسيل الكلى إذا كانوا بحاجة إلى جلسة غسيل كلوي أخرى على الأقل في الأسبوع الأول. ومع ذلك ، قارنت جميع الدراسات المذكورة أعلاه المرضى الذين احتاجوا إلى غسيل الكلى مقابل أولئك الذين لم يفعلوا ذلك ، دون النظر في مجموعة فرعية من المرضى الذين لم يحتاجوا إلى غسيل الكلى ولكن لا يزال ليس لديهم ما يكفيوظائف الكلىللخروج من المستشفى ، هنا تصنف على أنها مجموعة DGF. في تحليلنا ، اختلفت هذه المجموعة من المرضى تماما عن أولئك الذين يعانون من فوريوظائف الكلىمن حيث التكاليف. وهم يمثلون مجموعة منفصلة بقيت لفترة أطول في المستشفى حتى تتعافى بما فيه الكفاية.وظائف الكلىليتم تفريغها. الأساس المنطقي لهذا الفصل هو أنهم خرجوا من المستشفى مع معدل ترشيح الكبيبي يبلغ 14 مل / دقيقة / 1.73 م 2 فقط ، وهي نفس الوظيفة التي خرجت بها المجموعة D. السؤال الثاني هو ما إذا كانت هناك تغييرات يمكننا إجراؤها لتقليل معدل المرضى الذين يحتاجون إلى غسيل الكلى بعد الزرع. المتغيرات مثل وقت ونوع غسيل الكلى قبل الزرع ، وعمر المتبرع ، والمتبرع بالمعايير الموسعة غير قابلة للتعديل ، وبالتالي ، قد يكون العامل الوحيد القابل للتعديل هو الحفاظ على الأعضاء بعد الحصاد.
هناك العديد من التقارير التي تبين أن آلة التروية تقلل من حدوث DGF ، ومدة DGF ، وطول مدة الإقامة في المستشفى 5،7،13،14،15 ، والتكاليف المتعلقة بالزرع ، بالإضافة إلى فعالية أفضل من حيث التكلفة لآلة التروية مقارنة بالتخزين البارد16،17،18،19،20،21. في مستشفانا ، يكلف يوم واحد في المستشفى حوالي 320.00 دولار أمريكي. تبلغ التكلفة الإجمالية للحفظ في آلة التروية في البرازيل حوالي 2,200.00 دولار أمريكي (حوالي تكلفة 6 أيام في المستشفى) ، وفقا لبيانات من الشركة المصنعة. لذلك ، لن يكون لهذا الإجراء قبول كبير إلا إذا كان بإمكانه تقليل عدد أيام المستشفى إلى 6 أيام أو أقل ، فقط ليكون حتى التكاليف الحالية للإقامة الطويلة في المستشفى. في رأينا ، فإن المشكلة الرئيسية لدراسات آلة التروية هي أنها شملت جميع المتلقين من المتبرعين المتوفين خلال فترة الدراسة ، وبالتالي بما في ذلك أولئك الذين لن يحتاجوا أبدا إلى غسيل الكلى. على الجانب الآخر ، إذا عالجنا في آلة التروية فقطكلىالذين لديهم فرصة كبيرة لطلب غسيل الكلى سوف ننفق المال مع آلة التروية في 52٪ فقط من المرضى. قد تغير هذه السياسة الاقتصاديات الكامنة وراء استخدام آلات التروية فيزراعة الكلى.
لا يمكن تقييم التكلفة الحقيقية لهذا الإجراء في الحد من الحاجة إلى غسيل الكلى إلا من خلال الدراسات التي تشمل المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية لغسيل الكلى بعد الزرع ، مثل أولئك الذين يتلقونكلىمع وقت أطول لنقص التروية الباردة ، وارتفاع KDRI ، من الجهات المانحة ذات المعايير الموسعة ، إلخ. تطوير معادلة عالية الحساسية والخصوصية لتحديد هؤلاء المرضى هو هدفنا المستقبلي. في الختام ، أظهرنا اختلافات في تكاليف KTx في المرضى ذوي المخاطر المنخفضة اعتمادا على الشفاء منوظائف الكلىبعد الزرع. يبدو أن الشكل الأكثر قابلية للتطبيق لتقليل هذه التكاليف هو تنفيذ طرق لتحسين الحفاظ على الأعضاء. ومع ذلك، فإن تكلفة هذه الفكرة وفوائدها وفعاليتها من حيث التكلفة وجدواها لم تحدد بعد.
سيستانش سوف يحسن آلام الكلى / الكلى
