تم قياس أكسجين الدماغ والكلى بواسطة NIRS المتعلق بالقناة الشريانية السالكة عند الخدج: دراسة رصدية مستقبلية
Feb 23, 2022
خلفيةتبلغ معدلات انتشار القناة الشريانية السالكة (PDA) بين الخدج في عمر أربعة أيام تقريبًا 10 بالمائة بين الأطفال المولودين في عمر 30 إلى 37 أسبوعًا من الحمل ، و 80 بالمائة بين المولودين في عمر 25 إلى 28 أسبوعًا من الحمل ، و 90 بالمائة بين الأطفال المولودين في عمر 25 إلى 28 أسبوعًا من الحمل. أولئك الذين ولدوا في الأسبوع 24 من الحمل [1]. يمكن أن يؤدي وجود PDA إلى ظاهرة سرقة الأقنية ، والمعروفة أيضًا باسم PDA (hsPDA) ، مما يؤدي إلى فرط التروية الرئوي ونقص تدفق الدم الجهازي. تقلل ظاهرة سرقة الأقنية المخية وكلوي تدفق الدم الإقليمي ويزيد من مخاطر النزف الرئوي وداخل البطينات (IVH) ، التهاب الأمعاء والقولون الناخر (NEC) ، الحادإصابة في الكلى,خلل التنسج القصبي الرئوي (BPD) ، والموت [2-6].
يستخدم تخطيط صدى القلب ، وهو طريقة غير جراحية وبسيطة نسبيًا لتشخيص سالكية القناة الشريانية (DA) على السرير ، على نطاق واسع في مجتمع حديثي الولادة. يمكن أن يعالج ميزات DA التشريحية (حجم الأقنية ونسبة الأذين الأيسر / جذر الأبهر (LA / Ao)) والآثار الديناميكية الدموية (اتجاه التحويلة والحجم) بواسطة دوبلر تدفق الدم. ومع ذلك ، يتطلب تخطيط صدى القلب خبرة وتدريبًا محددًا ، وغالبًا ما لا يمكن إجراؤه في الوقت المناسب من قبل أطباء قلب الأطفال.
يجب تفسير الدلالة الديناميكية الدموية لـ PDA ، وهو عامل مهم للغاية ، من خلال النظر في العمر الحملي والزمني والمساهمين المحتملين الآخرين ؛ ومع ذلك ، فإن النقاشات حول أنسب طريقة للتعرف وحتى تعريف hsPDA لا تزال جارية [7]. الأهم من ذلك ، أنه من غير المعروف حاليًا كيف يؤثر hsPDA على تدفق الدم الإقليمي في الأعضاء الأكثر ضعفًا للأطفال الخدج ، أي الدماغ ،الكلى، والأمعاء ، والبحوث السريرية الحالية مثيرة للجدل.
يعد التحليل الطيفي للأشعة تحت الحمراء القريبة (NIRS) أداة سريرية غير جراحية يمكنها توفير معلومات مستمرة وفي الوقت الحقيقي بشأن تشبع الأنسجة بالأكسجين الإقليمي (rSpO2) ومعلومات غير مباشرة عن نضح الأعضاء الإقليمي. يعتمد على الشفافية النسبية للأنسجة البيولوجية (العظام والجلد والأنسجة الرخوة) والقدرة على التمييز بين الهيموغلوبين المؤكسج والهيموغلوبين غير المؤكسج ، حيث أن لهما أطياف امتصاص مميزة. تمثل نسبة الهيموجلوبين المؤكسج وإجمالي الهيموجلوبين rSpO2 [8]. تم إجراء العديد من الدراسات السريرية لتحديد قيم NIRS الطبيعية للخدج ولتقييم استخدام NIRS لتقييم الدماغ الإقليمي والكلىالأكسجة في حالات مرضية مختلفة ، بما في ذلك PDA [9 ، 10]. على الرغم من الاستخدام السريري المتزايد لرصد NIRS الدماغي والمحيطي عند الخدج ، فإن استخدامه الروتيني وأهميته في تحديد دلالة PDA لا يزال مثيرًا للجدل [11-13].
كان الهدف من هذه الدراسة هو تقييم سالكية DA ودلالتها باستخدام قياسات NIRS في موقعين عند الخدج الذين تزيد أعمارهم عن 72 ساعة كأداة تكميلية لتخطيط صدى القلب. افترضنا أن hsPDA ينتج عنه دماغي وكلوينقص انسياب الدم ، والذي يتم تنقيحه بواسطة قياسات NIRS.
الكلمات الدالة:القناة الشريانية السالكة ، الخدج ، الأكسجة الدماغية ، الأكسجين الكلوي ، التحليل الطيفي للأشعة تحت الحمراء القريبة ، الكلى ، الكلى.
طُرق
مرضىتم إجراء دراسة مرتكزة على مركز الرصد المرتقب في NICU على المستوى العالي. تمت الموافقة على دراسة Te من قبل لجنة الأخلاقيات الإقليمية وتم تسجيلها في clini caltrials.com (رقم التسجيل NCT04295395). تم الحصول على موافقة الوالدين المستنيرة قبل التسجيل. الوزن المنخفض جدا عند الولادة (VLBW) (<1500g) infants="" with="" gestational="" ages="" (gas)="" less="" than="" 32weeks="" and="" older="" than="" 72h="" who="" underwent="" echocardiographic="" screening="" for="" pda="" were="" included="" in="" the="" study.="" te="" exclusion="" criteria="" were="" major="" congenital="" anomalies,="" the="" need="" for="" cardiovascular="" support="" with="" vasopressor="" medication="" and="" culture-proven="">
تصميم الدراسة Study participants were classifed into 3 groups: infants with no PDA (1), infants with haemodynamically insignifcant PDA (2) and infants with hsPDA (3). According to the clinical protocol used in our NICU, haemody namic signifcance was determined by echocardiographic ductal left-to-right shunt, volume overload according to a LA/Ao ratio≥1.4 and DA size >2 مم. تم إجراء تخطيط صدى القلب بعد اليوم الثالث من العمر لتجنب التحويل ثنائي الاتجاه المحتمل خلال الفترة الانتقالية. تم تعيين المرضى الذين لديهم DA مفتوح بدون معايير الدلالة الديناميكية الدموية المذكورة أعلاه لمجموعة PDA. تم إجراء جميع دراسات تخطيط صدى القلب من قبل طبيب قلب للأطفال. تم تقييم DA من وجهة نظر قصية عالية باستخدام تقييم دوبلر الملون. تم قياس قطر Te DA عند أضيق نقطة. تم قياس نسبة Te LA / Ao في عرض المحور الطويل المجاور للقص باستخدام الوضع M. تم توثيق إغلاق الأقنية من خلال عدم وجود تدفق دم في الأقنية على مسح دوبلر الملون. إذا أظهر تخطيط صدى القلب DA مغلقًا أو سالكية القناة ، فقد اعتبرت القياسات صالحة لمدة 24 ساعة. تم تقييم مؤشر مقاومة Te (RI) في الشريان الدماغي الأمامي (ACA) باستخدام دوبلر الموجة النبضية في يوم مراقبة NIRS. جمع البيانات: تم جمع البيانات حول الولادة والبيانات الديموغرافية ، وتم الحصول على بيانات الموجات فوق الصوتية الأساسية في الجمجمة بعد التسجيل. تم استخدام NIRS (NONIN SenSmart ، X -100 ، الولايات المتحدة الأمريكية) لقياسات أكسجة الأنسجة الإقليمية في موقعين. تم وضع مستشعرات حديثي الولادة / الأطفال (SenSmart 8004CB-NA غير لاصقة بتقنية EQUANOXTM) على الجبهة الجانبية للخط الوسط ، متفوقة على الحاجب وأدنى من خط الشعر على الجانب الخلفي الأيمن أو الأيسر أعلى قمة الحرقفة وأسفل الهامش الضلعي لقياس المخ وكلويrSpO2 ، على التوالي ، باستخدام غلاف لتأمين المستشعر. تم ترك جهاز Te NIRS في مكانه لمدة 12 ساعة للحصول على البيانات بشكل مستمر. تم مقاطعة التسجيلات لفترة وجيزة كل 3 ساعات لإعادة وضع المستشعر في الوسط أو بشكل جانبي لمنع كدمات الجلد أو انهياره. أثناء تسجيل البيانات ، تم اتباع إرشادات الرعاية التمريضية ذات الحد الأدنى من المعالجة [14]. تم تحليل كل 12 ساعة من البيانات التي تم جمعها في كل مجموعة باستثناء مجموعة hsPDA ، حيث تم استخدام ساعة واحدة من التحليل (لبدء العلاج الفوري). في الوقت نفسه ، تم قياس SpO2 لحساب استخراج الأكسجين في الأنسجة الجزئي (FTOE) ، والذي ينعكس التوازن بين توصيل الأكسجين للأنسجة واستهلاك الأكسجين للأنسجة ، مما ينعكس بشكل غير مباشر على نضح الأنسجة [15]. كان لجميع المجموعات نفس هدف التشبع بنسبة 89-95 في المائة مع أدنى مستوى ممكن من FiO2 وحدود إنذار أدنى وأعلى بنسبة 88 و 96 في المائة على التوالي. الدماغ إلى-كلويتم حساب نسبة الأوكسجين (CROR) من الإقليميةكلويومستويات أكسجة الأنسجة الدماغية. لكل رضيع خضع للدراسة ، تم جمع بيانات عن GA ، والوزن عند الولادة ، والجنس ، ونوع الولادة ، والمنشطات السابقة للولادة ، ودرجات أبغار عند 1 و 5 دقائق ، وإدارة الفاعل بالسطح ، ودرجة الحموضة في الدم ، واللاكتات ، وعدد الصفائح الدموية ، والهيموغلوبين ، والهيماتوكريت ، ومتطلبات FiO2 عند التسجيل ، بحاجة إلى دعم تنفسي (غير باضع (ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر للأنف (NCPAP)) أو غازي (تهوية ميكانيكية)) ، وإخراج البول.
تحليل احصائي:يستخدم التردد والمتوسط (الانحراف المعياري) لوصف البيانات الكمية والنوعية على التوالي. تم استخدام اختبار Te chi-squared لمقارنة المعلمات الكمية بين مجموعات الموضوعات. تم استخدام ANOVA أحادي الاتجاه لتقييم الفروق المتوسطة بين مجموعات الموضوعات. تم استخدام التحليل اللاحق مع تعديل Bonferroni للمقارنات المتعددة للمقارنات الزوجية. قيمة p ثنائية الطرف أقل من 0. تم اعتبار 05 ذات أهمية. تم إجراء التحليل الإحصائي باستخدام الإصدار 9.2 من حزمة نظام التحليل الإحصائي (SAS).
نتائجاستوفى ما مجموعه 147 مريضًا معايير التضمين ، وتم استبعاد 24 مريضًا بسبب سحب الموافقة (ن =10) والتشوهات الخلقية (ن =5) وتعفن الدم / عدم استقرار الدورة الدموية (ن =9 ) (رسم بياني 1). أربعة وستون من الأطفال حديثي الولادة لم يكن لديهم PDA ، وتم تعيين 41 و 18 مريضًا في مجموعتي PDA و hsPDA ، على التوالي. الخصائص العامة للمريض موضحة في الجدول 1. لم يكن هناك فرق كبير في الجنس أو درجة أبغار أو عدد الصفائح الدموية أو إخراج البول بين المجموعات. كان GA والوزن عند الولادة أقل ، بينما كان إعطاء الفاعل بالسطح
كانت المعدلات ومتطلبات الأكسجين الأعلى في مجموعة HsPDA واختلفت بشكل كبير. كان المرضى الذين ليس لديهم DA أعلىكلويrSpO2 وأقلكلويقيم FTOE من مجموعتي PDA و hsPDA. كان Te cerebral rSpO2 أقل بشكل ملحوظ في مجموعة hsPDA مقارنة بالمجموعات الأخرى (الجدول 2). لم يكن هناك فرق كبير في FTOE الدماغي بين المجموعات. تم ربط قطر القناة تي ونسبة LA / Ao ارتباطًا وثيقًا معكلويFTOE وكلويrSpO2 ولكن ليس مع قياسات NIRS الدماغية. يتم عرض معاملات ارتباط سبيرمان بين معلمات تخطيط صدى القلب للدلالة الديناميكية الدموية وقياسات NIRS في الجدول 3.
المناقشة توضح دراستنا أنه في الرضع الخدج VLBW (<32weeks of="" gestation)="" older="" than="" 72h="" of="" life="" cerebral="" oxygen="" saturation="" is="" signifcantly="" lower="" in="" infants="" with="" echocardiographic="" signs="" of="" highly="" signifcant="" pda="" compared="" to="" patients="" with="" no="" pda="" and="" closed="" da.="" we="" also="" demonstrated="" that="">كلويتكون الأوكسجين الموضعي أعلى في المرضى الذين ليس لديهم PDA أو DA مغلق مقارنة بالرضع المصابين بـ PDA و hsPDA. على النقيض من ذلك ، لم يتم العثور على أكسجة دماغية عند الرضع المصابين بـ PDA غير مهم ديناميكيًا ولا تختلف عن حديثي الولادة الذين لديهم DA مغلق. الأوكسجين الإقليمي يعكس كمية الأكسجين المستخدمة في الأنسجة. وجدت دراستنا انخفاضًا ملحوظًا في مستوى rSpO2 الدماغي في مجموعة hsPDA. يتعارض هذا الأسلوب مع دراسات العديد من الدراسات التي لم تجد أي اختلاف في الأكسجة الإقليمية الدماغية في المجموعات [11 ، 13 ، 16 ، 17]. يمكن تفسير واحد لهذا fnding
مع العلم أن مرضى مجموعة hsPDA لديهم SpO2 أقل على الرغم من تلقي المزيد من الأكسجين الإضافي والدعم التنفسي الغازي. ومع ذلك ، في دراستنا ، لم يكن FTOE الدماغي مختلفًا بشكل ملحوظ في المجموعات ، وهو ما يتوافق مع الدراسات المذكورة أعلاه. من الناحية النظرية ، يجب أن يؤدي انخفاض rSpO2 الدماغي إلى ارتفاع FTOE الدماغي ، والذي ، وفقًا للأبحاث المنشورة ، يعكس ضعف التروية الدماغي [18 ، 19]. في المقابل ، يضمن التنظيم الذاتي الدماغي السليم تدفق دم مستقر على الرغم من تقلبات ضغط الدم. ومع ذلك ، أثبتت الدراسات السابقة أن قدرة التنظيم الذاتي لدى الخدج تنخفض إلى حد غير معروف [20]. بالإضافة إلى ذلك ، يؤثر PDA الكبير عند الخدج سلبًا على الدورة الدموية الدماغية ، مما قد يؤدي إلى انخفاض الأكسجة الدماغية الإقليمية [21]. في دراستنا ، كانت مجموعة hsPDA مكونة من الرضع الأصغر والأكثر مرضًا ، وتطلب غالبيتهم تهوية ميكانيكية. تشير الأبحاث السابقة إلى أن متلازمة الضائقة التنفسية (RDS) تهيئ المرضى لنقص التنظيم الذاتي للدماغ ، مما قد يفسر عدم وجود ارتباط بين rSpO2 الدماغي و FTOE في مرضانا [22]. ومع ذلك ، Schwarz et al. [23] وجد أن FTOE الدماغي أعلى بدون انخفاض rSpO2 ، و Arman et al. [24] و Poon & Tagamolila [25] وجدوا انخفاضًا ملحوظًا في rSpO2 الدماغي و FTOE الدماغي الأعلى عند الخدج VLBW المصابين بـ hsPDA قبل الإغلاق الطبي و / أو الجراحي لـ PDA.
أظهرت دراستنا أيضًا أن حديثي الولادة المصابين بـ PDA و hsPDA قد انخفض بشكل ملحوظكلويمستويات التشبع و FTOE أعلى من الأطفال الذين ليس لديهم PDA. تتعارض نتائج Tese مع تلك الخاصة بـ Chock VY et al. ، حيثكلويارتبط تشبع أقل من 66 بالمائة بـ hsPDA [11]. نتوقع أن يكون لـ PDA ، بغض النظر عن حجم DA ودلالة الديناميكية الدموية ، تأثير سلبي علىكلويحلق الدم. على الرغم من أن الدلالة الإحصائية لم تتحقق ، إلا أن van der Laan أبلغ أيضًا عن ارتفاعكلويالتشبع وأقلكلويFTOE عند الرضع الذين ليس لديهم PDA مقارنة بأولئك الذين يعانون من PDA و hsPDA ، وهي نتيجة موازية لنا [13]. قد يتم تضمين Tis fnding بشكل أكبر في دراسة أجراها Petrova et al. التي أظهرت لاكلويالتشبع الإقليمي أو الفروق الكلوية FTOE بين أجهزة المساعد الرقمي الشخصي المتوسطة والكبيرة الحجم [16]. إن نهايات Tese هي نهائية تمثل ظاهرة الفولاذ القنوي التي تؤدي إلى انخفاض ملحوظ في تدفق الدم في الجزء البعيد من PDA بما في ذلكالكلى.في المقابل ، يفسر التنظيم الذاتي الدماغي المحفوظ على الأرجح الحساسية الأكبر لـ rSpO2 الكلوي و FTOE من القياسات الدماغية عند الرضع المصابين بـ hsPDA [11]. على الرغم من التأثيرات على التشبع الكلوي و FTOE ، كان إخراج البول ضمن المعدل الطبيعي في جميع المجموعات الثلاث. لم نعثر على أي علاقة بين RI لـ ACA و rSpO2 الدماغي ، لكن دراسة أجراها Arman et al. وجدت أن قياسات دوبلر و NIRS مرتبطة بشكل كبير [24].
هناك عدة أسباب محتملة لهذه النتوءات غير المتسقة. قيمت بعض الدراسات حجم الأقنية فقط ولم تقيم نمط التدفق و / أو الحمل الزائد المحتمل للحجم [16 ، 17]. علاوة على ذلك ، كانت هناك اختلافات كبيرة في أوقات تطبيق NIRS بين الدراسات - معظمها تستخدم NIRS حتى ساعة واحدة ، وفقط Chock et al. ، Arman et al. واستخدم Poon & Tagamolila NIRS لمدة 24 ساعة أو أكثر. بالإضافة إلى ذلك ، في بعض الدراسات ، تم تضمين الأطفال الذين يتلقون أدوية ضاغطة للأوعية في مجموعات hsPDA أكثر من المجموعات الضابطة ، مما قد يؤدي إلى حدوث أكسجة دماغية [17 ، 26]. علاوة على ذلك ، اختلف توقيت التضمين بين الدراسات ، ومعظم عمليات مراقبة NIRS التي تم إجراؤها في أول 72 ساعة بعد الولادة ، والتي يمكن اعتبارها فترة انتقالية [13 ، 16]. أخيرًا ، كما هو معتاد في أبحاث حديثي الولادة ، تكونت معظم الدراسات من عينات صغيرة الحجم نسبيًا ، مما قد يقلل من القدرة على الحصول على فروق كبيرة.
النتائج الأخرى المرتبطة hsPDA أو PDA لم تكن مختلفة عن النتائج السابقة. لم يختلف مستوى اللاكتات بين المجموعات ، حيث أظهرت الدراسات السابقة أنه مؤشر ضعيف لـ PDA [27]. لم يكن تعداد الصفائح الدموية مختلفًا بين مجموعاتنا ، على الرغم من أن بعض الدراسات أشارت إلى وجود ارتباط هامشي بين PDA وانخفاض عدد الصفائح الدموية في الأيام الأولى من الحياة [28]. لم يتم العثور على هذه النتيجة ، ربما لأن مرضانا تجاوزوا الفترة الانتقالية. كما هو موضح في البحث السابق ، كان لدى مرضى hsPDA متطلبات أكسجين أعلى ومعدل متزايد من التهوية الميكانيكية [7 ، 29]. ومع ذلك ، يمكن أن يُعزى هذا إلى عوامل أخرى ، مثل انخفاض الوزن عند الولادة و GA ، حيث تشير بعض الدراسات إلى عدم وجود فروق بين مجموعتي noPDA و PDA [30 ، 31].
نحن نعترف بالقيود المفروضة على دراستنا. أولاً ، لم نحصل على بيانات العلاج بالفويد قبل التضمين ، مما قد يؤثر على تجميع العينة. لقد اخترنا أيضًا تقييم القناة الشريانية السالكة بعد 3- يوم انتقالي لتجنب التحيز المربك الذي يسببه أطباء حديثي الولادة ، بدلاً من أطباء قلب الأطفال ، وتقييم الدلالة الديناميكية الدموية والإغلاق المحتمل لـ PDA. علاوة على ذلك ، اختلف حديثي الولادة في المجموعات المدروسة بشكل كبير ، وتألفت مجموعة hsPDA من الرضع الذين لديهم أدنى GA وأوزان عند الولادة. ومع ذلك ، فإن هذا الارتباط العكسي مع GA والوزن عند الولادة معروف جيدًا ويمكن توقعه نظرًا لحجم العينة الكبير نسبيًا [32 ، 33]. ثانيًا ، تم تضمين المرضى في مؤسسة واحدة تفضل الإدارة القوية لـ hsPDA بدلاً من انتظار الإغلاق التلقائي المحتمل للقناة. أخيرًا ، كان حجم مجموعة hsPDA صغيرًا نسبيًا وربما كان تمثيله ناقصًا. ومع ذلك ، تظهر نتائج دراستنا أن الدماغ وكلويقد توفر قياسات NIRS الإقليمية معلومات إضافية لتقييم h sPDA وقرارات العلاج. يمكن لمزيد من الدراسات متعددة المراكز المحتملة توضيح دور NIRS في إدارة المساعد الرقمي الشخصي. دراستنا أيضا لديها بعض نقاط القوة. تلقى جميع الرضع تقييمات تخطيط صدى القلب ، والتي تضمنت فحوصات لحجم الأقنية ونمط fow ونسبة LA / Ao ، بينما تضمنت بعض الدراسات السابقة حجم الأقنية فقط كمحدد وحيد للدلالة الديناميكية الدموية. لم يتلق أي من المرضى المعينين الأدوية الفعالة في الأوعية ، والتي قد تضعف الدماغ و / أوكلويالتنظيم الذاتي. أخيرًا ، تم جمع جميع البيانات بأثر رجعي
الاستنتاجاتفي مجموعتنا ، وجدنا فرقًا ذا دلالة إحصائية في الأكسجين الدماغي بين مجموعة hsPDA ومجموعات PDA و noPDA. علاوة على ذلك ، نقترح ذلككلوييتأثر rSpO2 و FTOE مبكرًا بوجود القناة ويكونان أكثر حساسية للسرقة الأقنية من rSpO2 الدماغي. استنتج المؤلفون أنه يمكن استخدام NIRS كأداة تكميلية لتوفير معلومات إضافية في VLBW ، <32- أسبوع="" ga="" ،="" الخدج="" الأكبر="" من="" 72="" ساعة="" فيما="" يتعلق="" ببدء="">
