العلاقة القلبية الكلوية: مراجعة مع التركيز على الفشل المزمن في القلب والكلى، ورؤى من التجارب السريرية الأخيرة

الفيزيولوجيا المرضية

تتطور المتلازمات القلبية الكلوية على طول مسار فيزيولوجي مرضي مترابط (شكل).1–3في متلازمة النوع 2، وجود على المدى الطويلخلل في عمل القلبو الالتكيفات المزمنة المرتبطةلانخفاض الناتج القلبيومعدل المد و الجزرونشأالضغط الوريدييؤدي إلى نقص تدفق الدم الكلوي المزمن. رداً على ذلك، هناك تنشيط تعويضي مزمن لكل من نظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون (RAAS) والجهاز العصبي الودي. يعزز الأنجيوتنسين انقباض الأوعية الدموية وزيادة حجم الدم الناتج عن احتباس الصوديوم والماء الناتج عن الألدوستيرون. الألدوستيرون الزائد يمكن أن يحفز التليف الخلالي غير المتكيف ويساهم في تطور وتطور أمراض القلب والأوعية الدموية ومرض الكلى المزمن.35من المحتمل أن تكون الاختلافات في الارتداد بعد التعويض الحاد في المرضى الذين يعانون من HF المزمن بسبب حالة الحمة الكلوية والوظيفة العامة للبقايا السليمة أو النيفرونات ذات الترشيح المفرط - هناك تناقض بين قياس أو تقدير معدل الترشيح الكبيبي الحالي وبين معدل الترشيح الكبيبي الفعال الذي يمكن تحقيقه ( ويسمى أيضًا الاحتياطي الوظيفي الكلوي)، والذي لا يتم قياسه بشكل روتيني لدى المرضى.36تشتمل المتلازمات القلبية الكلوية المزمنة لدى الأفراد المصابين بفشل القلب مع الكسر القذفي المحفوظ على عقابيل الالتهاب الجهازي، وارتفاع الضغط الوريدي المركزي، واختلال وظائف البطين الأيمن والانبساطي.37

انقر هنا للحصول على مستخلص السيستانش الطبيعي لعلاج مرض الكلى المزمنبدون آثار جانبية

إن انخفاض تدفق الدم الكلوي، إذا كان شديدا بما فيه الكفاية، سوف يؤدي إلى انخفاض معدل الترشيح الكبيبي. يؤدي انخفاض وظائف الكلى إلى انخفاض وظائف القلب بسبب الحمل الزائد التدريجي للصوديوم والماء في القلب، وتشوهات الكالسيوم والبوتاسيوم، وفقر الدم المرتبط بمرض الكلى المزمن. يمكن أن يحدث تطور المزمنة في البيئة التيإصابة الكلى الحاد، الناجم عن HF الحاد، يسرع الفيزيولوجيا المرضية للقلب والأوعية الدموية عن طريق تنشيط المسار الالتهابي. في دراسة الموجات فوق الصوتية الكلوية في المرضى الذين يعانون من HF المزمن (n=68)، كان لدى الأفراد الذين لديهم مؤشر دوبلر النابض الكلوي أعلى من المتوسط ​​تفاقم مرحلة مرض الكلى المزمن بعد 6 أشهر مقارنة مع أولئك الذين لديهم مؤشر نبضي أقل.38 النابض كان المؤشر - وهو مؤشر لمقاومة وتصلب الشريان الكلوي في اتجاه مجرى النهر - مؤشرا مستقلا للتغير في معدل الترشيح الكبيبي. 38 وتشير النتائج إلى أن ضغط النبض الكلوي يرتفع في مرض قصور القلب المزمن بسبب زيادة تصلب الشرايين، مما يؤدي إلى زيادة في مقاومة الأوعية الدموية الكلوية وانخفاض في تدفق الدم الكلوي وGFR.38

في متلازمة النوع 4، يؤدي فقر الدم المرتبط بمرض الكلى المزمن، واختلال توازن الكهارل، وزيادة السموم اليوريمي، والالتهاب المزمن، والإجهاد التأكسدي إلى خلل في وظائف القلب والأوعية الدموية.انخفاض وظائف الكلى, يزيد احتباس الفوسفات، ويتعطل توازن الفوسفات على الرغم من المستويات المرتفعة من FGF23 (عامل نمو الخلايا الليفية 23) وهرمون الغدة الدرقية. 39 الزيادة في مستويات FGF23 وفرط فوسفات الدم تؤدي إلى مساراتتعزيز ارتفاع ضغط الدموتضخم البطين الأيسر وتكلس الأوعية الدموية، مما يساهم في تطور الأمراض القلبية الوعائية.39 غالبًا ما يكون تطور مرض الكلى المزمن بسبب مرض السكري و/أو ارتفاع ضغط الدم. ويرتبط الخلل الكلوي المزمن مع اضطراب إشارات الإريثروبويتين ودوران خلايا الدم الحمراء، مما يؤدي إلى فقر الدم، وهو اعتلال مشترك مهم لمرض الكلى المزمن وفشل القلب.40 الدنف شائع في الأفراد الذين يعانون من متلازمات قلبية مزمنة وقد يزيد من التفاعل الفيزيولوجي المرضي بينالقلب والكلىعبر المسارات المناعية والغدد الصم العصبية والالتهابية.41

قد يؤدي أيضًا قصور القلب الأيمن والخلل الوظيفي الديناميكي الناجم عن ارتفاع ضغط الدم الرئوي إلى تطور متلازمات قلبية مزمنة بالإضافة إلى المساهمة في تطور مرض الكلى المزمن. تدفق الدم الرئوي، مما يؤدي إلى زيادة التحميل المسبق على القلب الأيمن وارتفاع ضغط الدم الرئوي.43،44

مرض السكري من النوع 2 هو عامل سببي أساسي شائع في HF ومرض الكلى المزمن. بالإضافة إلى ارتباطه بضعف بطانة الأوعية الدموية وأمراض الأوعية الدموية تصلب الشرايين، يرتبط مرض السكري من النوع 2 أيضًا بفرط الترشيح الكبيبي وتوسيع الحجم واضطرابات التغذية الراجعة الأنبوبية الكبيبية.45 تصف نظرية الأوعية الدموية لمرض السكري من النوع 2 خلل تنظيم العوامل النشطة في الأوعية وتثبيط ردود الفعل الأنبوبية الكبيبية في مرض السكري من النوع 2، مما يؤدي إلى تمدد الشرايين الواردة الكلوية وانقباض الشرايين الصادرة، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم الكبيبي وفرط الترشيح.46

رعاية المرضى

تتطلب الفيزيولوجيا المرضية المترابطة بين القلب والكلى في المتلازمات القلبية الكلوية اتباع نهج شامل وشامل للإدارة. هناك حاجة للوقاية الأولية والثانوية من النتائج السلبية لدى المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية، وأمراض الكلى المزمنة، والسكري من النوع 2، وفشل القلب. يتدهور مرض الكلى المزمن وفشل القلب المزمن بشكل تدريجي ويجب إدارتهما بشكل استباقي. وبالإضافة إلى ذلك، فإن خطر تطور الحالة الحادة إلى حالة مزمنة يتطلب التحديد الفوري للمرضى المعرضين للخطر وتنفيذ التدابير الوقائية. ومن الأهمية بمكان أن تتم إدارة عوامل الخطر الرئيسية مثل ارتفاع ضغط الدم والسكري، والأمراض المصاحبة الهامة مثل فقر الدم. يعد التواصل بين المريض والطبيب جزءًا مهمًا من الرعاية. يتضمن تخطيط الرعاية قرارات إدارية حول عبء الأعراض المرتفع في كثير من الأحيان، والذي يشمل التعب والألم المزمن والاكتئاب

الشكل 1. مخطط تدفق يوضح التفاعل بين أنظمة القلب والأوعية الدموية والكلى في أمراض الكلى المزمنة وأمراض القلب والأوعية الدموية. يشير RAAS إلى الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون

تتطلب الإدارة المثلى أولاً الفحص والتعرف المبكر على المرض. المرضى الذين يعانون من HF، وكذلك أولئك الذين يعانون من أشكال سابقة من مرض الكلى المزمن والذين لديهم بيلة بروتينية ولكنهم محفوظين GFR، يحتاجون إلى تحديدهم في الرعاية السريرية الروتينية. ومع ذلك، فإن معدل فحص السكان المعرضين للخطر عن طريق الاختبارات الروتينية (على سبيل المثال، عن طريق تقييم UACR السنوي) منخفض (35٪ -57٪) في الرعاية الأولية،42،47 مما يسلط الضوء على الحاجة إلى زيادة الوعي بالعلاقة القلبية الكلوية في إعداد الرعاية الأولية. يتم الآن وضع UACR كمحفز مهم لأهداف انخفاض ضغط الدم الانقباضي البالغة 120 ملم زئبق أو أقل وفقًا للمبادئ التوجيهية لتحسين النتائج العالمية لأمراض الكلى لعام 2021.48 بمجرد تحديدها، يتطلب تعقيد المتلازمات القلبية الكلوية المزمنة نهجًا تعاونيًا في الإدارة، يتضمن فريق متعدد التخصصات يضم طبيب الرعاية الأولية، وطبيب القلب، وأخصائي أمراض الكلى، وأخصائي الغدد الصماء. يمكن أن تساعد إرشادات اختصاصي التغذية المرضى في اتباع نظام غذائي صحي للقلب والكلى. يجب ضمان استمرارية الرعاية بين المستشفى والمتابعة خارج المستشفى. تعد التحولات في الرعاية والالتزام بالأدوية من الاستراتيجيات المهمة في الوقاية من الأمراض والتخفيف من تطور المرض.

تاريخيًا، كان العلاج لتخفيف أعراض HF على وجه الخصوص محدودًا بسبب الخوف من التأثير الضار على تدهور وظائف الكلى. الخوف من الأحداث الضائرة مثل فرط بوتاسيوم الدم يمكن أن يكون عائقًا أمام العلاج بمضادات الألدوستيرون لأن العديد من المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن المتقدم - وخاصة أولئك الذين يتلقون مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو العلاج بحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين - معرضون بالفعل لخطر متزايد لفرط بوتاسيوم الدم.

توجد الآن خلاصة وافية لخيارات العلاج، بدءًا من مثبطات RAAS وحتى مثبطات الناقل المشترك للصوديوم والجلوكوز -2 (SGLT2) مؤخرًا — وكلاهما لهما بيانات نتائج إيجابية في تجارب HF وCKD المخصصة — والببتيد الشبيه بالجلوكاجون مضادات المستقبلات -1، والتي لها بيانات إيجابية في مرض السكري من النوع 2.6،50 النتائج المبكرة المولدة للفرضيات من تجارب نتائج القلب والأوعية الدموية مع مضادات مستقبلات الببتيد الشبيه بالجلوكاجون-1 لاحظت وجود درجة معينة من الحماية الكلوية مع هذه العوامل، بالإضافة إلى قدرتها على تقليل نتائج الأمراض القلبية الوعائية لدى المرضى المصابين بداء السكري من النوع 2. تقييم تأثير مضادات مستقبلات الببتيد الشبيه بالجلوكاجون -1 على نتائج الكلى لدى المرضى المصابين بداء السكري من النوع 2 مستمر (NCT03819153) . أظهرت النتائج الحديثة لمضادات الألدوستيرون، من FIDELIO DKD وFIGARO-DKD، انخفاضًا في أحداث CKD وCVD لدى المرضى الذين يعانون من CKD ومرض السكري من النوع 2.28،29 توفر فئة مثبطات SGLT2 خيارًا جديدًا يمكن أن يكون له تأثيرات مفيدة على العلاقة القلبية الكلوية: أدى تثبيط SGLT2 إلى انخفاض تطور مرض الكلى المزمن وأحداث الأمراض القلبية الوعائية لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن في DAPA-CKD23 وتقليل النتائج السلبية المرتبطة بأمراض القلب والأوعية الدموية بما في ذلك تفاقم HF في DAPA-HF،24 EMPEROR-Reduced،25 وEMPEROR-Preserved،30 بغض النظر عن وجود أو عدم وجود داء السكري من النوع 2.

تلعب مثبطات SGLT2 دورًا متعدد العوامل في تخفيف أعراض المتلازمات القلبية الكلوية. بالإضافة إلى تحسين التحكم في نسبة السكر في الدم، يمكن لمثبطات SGLT2 زيادة كتلة خلايا الدم الحمراء والهيماتوكريت عن طريق إنتاج الإريثروبويتين الكلوي وربما يكون لها دور في تقليل الإجهاد التأكسدي والالتهاب عن طريق تثبيط المسارات المسببة للالتهابات، وتحفيز الالتهام الذاتي، وتنشيط مسارات RAAS غير الكلاسيكية.52،53 SGLT2 قلل التثبيط باستخدام كاناجليفلوزين من خطر فرط بوتاسيوم الدم لدى المرضى الذين عولجوا بمثبطات RAAS (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين) في CREDENCE، مما قد يساهم في فوائد القلب والأوعية الدموية.54 ومع ذلك، أظهر التحليل الثانوي لـ DAPA CKD عدم وجود فرق ذي دلالة إحصائية في فرط بوتاسيوم الدم بين أذرع داباجليفلوزين والدواء الوهمي (بغض النظر عن استخدام مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية).55 يكون خطر فرط بوتاسيوم الدم أقل مع مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية غير الستيرويدية مقارنة بمضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية الستيرويدية.56 هناك آليات مختلفة يمكن افتراضها لكيفية تأثير مثبطات SGLT2 على RAAS،57 بما في ذلك تعديل الدورة الدموية لتدفق الدم الكبيبي ومستوى الترشيح الزائد في النيفرونات السليمة. يؤدي الترشيح المفرط إلى تنشيط المسارات التليفية وبالتالي تعديل الترشيح المفرط، وقد يكون للنشاط الأنبوبي تأثير على وظيفة النيفرون على المدى الطويل.

الاتجاهات المستقبلية

ومع الإمكانات المفيدة للأدوية الجديدة يأتي التركيز المتجدد على العلاقة القلبية الكلوية. لا تزال الفيزيولوجيا المرضية الكامنة وراء العلاقة القلبية الكلوية بحاجة إلى مزيد من التوضيح. إن التعرف على الفيزيولوجيا المرضية الأساسية سيمكن الأطباء من اختيار العلاج المناسب في وقت مبكر. سيؤكد الاعتراف الأوسع بالعلاقة القلبية الكلوية على الحاجة إلى تقييم وإدارة مرض الكلى المزمن لدى المرضى الذين يتم علاجهم في المقام الأول من مشاكل الأمراض القلبية الوعائية والعكس صحيح. إن الاهتمام بالمتلازمات القلبية الكلوية الأساسية سيمكن أطباء الرعاية الأولية وأخصائيي الغدد الصماء من اتباع نهج شامل لرعاية مرضاهم المصابين بارتفاع ضغط الدم والسكري من النوع الثاني والسمنة. إن تطوير نظام مشترك لخريطة الحرارة يعرض بشكل مرئي خطر الإصابة بمتلازمة القلب والأوعية الدموية في السجل الطبي الإلكتروني استنادًا إلى شدة الأمراض القلبية الوعائية والمرض المزمن، وكيفية تأثر هذا الخطر بمرض السكري من النوع 2، من شأنه أن يساعد في التعرف المبكر على المرضى المعرضين لمخاطر عالية وعلاجهم. إن إجراء المزيد من الأبحاث حول آليات عمل الأدوية التي يحتمل أن تعدل المرض، والدور الذي قد تلعبه هذه الأدوية عند استخدامها معًا، سيؤدي إلى تحسين خوارزميات العلاج. إن إجراء المزيد من الأبحاث حول اقتصاديات الصحة ونتائجها سيؤدي إلى تحسينات في استمرارية الرعاية على المدى الطويل.

مراجع

1. رونكو سي، هابيو إم، هاوس إيه إيه، أنافيكار إن، بيلومو آر كارديورينالمتلازمة.جي آم كول كارديول. 2008;52:1527–1539. دوى:10.1016/j. جاك.2008.07.051

2. رونكو سي، ماكولو بي، أنكر إس دي، أناند آي، أسبرومونتي إن، باجشوسم، بيلومو آر، بيرل تي، بوبيك الأول، كروز دي إن، وآخرون. متلازمات القلب والكلى:تقرير من المؤتمر التوافقي لمبادرة جودة غسيل الكلى الحادة. يورو هارت ج. 2010;31:703–711. دوى:10.1093/يورهارتج/ehp507

3. رانجسوامي جيه، بهالا في، بلير جيا، تشانغ تي آي، كوستا إس، لينتين كيه إل،ليرما إيف، ميزوي ك، موليتش ​​إم، مولينز دبليو، وآخرون. متلازمة القلب والأوعية الدموية:التصنيف والفيزيولوجيا المرضية والتشخيص واستراتيجيات العلاج: أبيان علمي من جمعية القلب الأمريكية.الدوران. 2019;139:e840–e878. دوى:10.1161٪2fCIR.٪7b٪7b2٪7d٪7d000664 

4. رونكو سي، سيكويرا إم، ماكولو بنسلفانيا. المتلازمة القلبية الكلوية من النوع الأول:الحديث المتبادل الفيزيولوجي المرضي يؤدي إلى الجمع بين القلب والكلىالخلل الوظيفي في وضع قصور القلب اللا تعويضي الحاد.ي صباحاكول كارديول. 2012;60:1031–1042. دوى:10.1016/j.jacc.2012.01.0775. Baethge C، Goldbeck-Wood S، Mertens S. SANRA - مقياس لـتقييم جودة مقالات المراجعة السردية.الدقة التكامل النظير القس. 2019;4:

5. دوي:10.1186/s41073-019-0064-8 6. رانجاسوامي جيه، بهالا في، دي بوير آي إتش، ستاروشينكو إيه، شارب جيه إيه، سينغRR، لو KB، توتل K، فادوغاناثان M، فينتورا H، وآخرون. حماية القلبمع أحدث العوامل المضادة لمرض السكر في المرضى الذين يعانون من مرض السكري ومرض الكلى المزمن: بيان علمي من القلب الأمريكيمنظمة.الدوران. 2020;142:e265–e286. دوى:10.1161/CIR.0000000000000920

7. ألونسو أ، بنجامين إي جيه، بيتينكورت إم إس، كالواي سي دبليو، كارسون إيه بي،تشامبرلين آم، تشانغ أر، تشينغ إس، ديلينغ إف إن، وآخرون. مرض قلبيإحصائيات السكتة الدماغية – تحديث 2020: تقرير من جمعية القلب الأمريكيةمنظمة.الدوران. 2020;141:e139–e596. دوى:10.1161/CIR.0000000000000757 

8. كونراد ن، القاضي أ، تران ج، محسني إتش، هيدجكوت د، كريسبيلو إيه بي،أليسون إم، همنغواي إتش، كليلاند جي جي، ماكموري جي جي في، وآخرون. زمنيالاتجاهات والأنماط في حدوث قصور القلب: دراسة على أساس السكانمن 4 ملايين فرد.لانسيت. 2018;391:572–580. دوى:10.1016/S0140 -6736(17)32520-5

9. شراوبين إس جيه، تشن إتش واي، لين إي، جيبسون سي، يانغ دبليو، سيالا جي جيه، فيشرإم جي، لاش جي بي، فينك جي سي، هام إل إل، وآخرون. الاستشفاء بين البالغينمع مرض الكلى المزمن في الولايات المتحدة: دراسة الأتراب.بلوسميد. 2020;17:e1003470. دوى:10.1371/مجلة.pmed.1003470

10. مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها. فشل كلوي مزمننظام المراقبة – الولايات المتحدة. متواجد في:https://nccd.cdc.gov/كد. تم الوصول إليه في 7 أبريل 2021.

الخدمة الداعمة لشركة Wecistanche - أكبر مصدر للسيستانش في الصين:

البريد الإلكتروني:wallence.suen@wecistanche.com

واتساب/هاتف:+86 15292862950

محل:

https٪3a٪2f٪2fwww.xjcistanche.com٪2fcistanche-shop