الجمع بين طعم مجازة الشريان التاجي وزرع الكبد / الكلى لدى مريض فشل الكبد المصاب بالفشل الكلوي المزمن الحاد ومتلازمة مضادات الفوسفوليبيد

يشكل التعايش مع مرض الشريان التاجي (CAD)، ومرض الكبد في المرحلة النهائية (ESLD)، والفشل الكلوي، وحالة فرط التخثر تحديًا سريريًا هائلاً. نناقش هنا أول حالة معروفة لمريض مصاب بمتلازمة مضادات الفوسفوليبيد (APLS)، ومرض ESLD معقد بسبب متلازمة الكبد الكلوي (HRS)، ومرض الشريان التاجي الحاد الذي خضع بنجاح لتطعيم مجازة الشريان التاجي (CABG) وزرع الكبد / الكلى (SLK) في وقت واحد. .

انقر هنا للحصول على شهادة صحة الكلى

1|تقرير الحالة

امرأة تبلغ من العمر 63-عامًا مصابة بالتهاب الكبد المناعي الذاتي (AIH)، ومتلازمة مضادات الفوسفوليبيد (APLS)، وتخثر الأوردة العميقة الفخذية (DVT)، والمرحلة الثالثة من مرض الكلى المزمن، تم تقديمها إلى مستشفى خارجي مصابة بالتهاب الكبد المناعي الذاتي اللا تعويضي. تم العثور على استسقاء كبير الحجم يتطلب البزل، وحمل زائد للسوائل يتطلب دعم ضغط مجرى الهواء الإيجابي ثنائي المستوى، وحادًا في الفشل الكلوي المزمن الثانوي لـ HRS الذي يتطلب علاجًا بديلاً كلويًا. أظهر التصوير أيضًا وجود تجلط وريدي انسداد جزئي في الطحال البابي والذي تم علاجه بالتقطير بالهيبارين. تم نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة في مركزنا لإجراء تقييم عاجل لزراعة الكبد/الكلى. كان نموذجها لدرجة مرض الكبد في المرحلة النهائية (MELD-Na) 41 (إجمالي البيليروبين 24.8 ملغم / ديسيلتر، INR 2.4، الكرياتينين 3.8 ملغم / ديسيلتر، الصوديوم 123 مليمول / لتر) وكانت درجة كارنوفسكي 10.

كشف تقييم المخاطر القلبية قبل الزرع عن وجود نسبة قذف 75-80% على مخطط صدى القلب، ولكن مرض الأوعية الدموية الرباعية الوخيم (التضيق: 60% من الجانب الأمامي الأيسر النازل [LAD]، 70% منعطف محيطي، 70% منفرج هامشي [OM]، 100% الشريان التاجي الأيمن) تم العثور على قسطرة القلب الأيسر. اعتبرت المناقشة متعددة التخصصات التي تشمل جراحة القلب وجراحة القلب والصدر (CT) وأمراض الدم وزراعة الكبد وأمراض الكلى المزروعة وجراحة زرع الأعضاء أن المريض مرشح ضعيف للتدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) بسبب خطر الإصابة بتجلط الدم داخل الدعامة في حالة APLS- حالة فرط تخثر الدم بوساطة. تم اعتبار المريضة أيضًا معرضة لخطر كبير للنزيف إذا كانت تخضع للعلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) بعد الدعامة نظرًا لمرض الكبد اللا تعويضي. تم اتخاذ القرار بوضع المريض على قائمة الانتظار والمضي قدماً في عملية تطعيم مجازة الشريان التاجي المتسلسلة (CABG) وزرع الكبد / الكلى (SLK) المتزامن. حددت الجراحة المقطعية أن المريض يمكن أن يخضع لعملية تحويل مسار الشريان التاجي بأمان وأن يتم فصله عن المجازة القلبية الرئوية (CPB) قبل عملية الزرع. تم توعية المريض بأن حدوث مضاعفات كبيرة بعد عملية تحويل مسار الشريان التاجي من شأنه أن يمنع فريقنا من المضي قدمًا في زراعة الكبد والكلى.

أصبح عرض الكبد/الكلى المتوافق مع ABO متاحًا من متبرع متوفى عمره 18-عام. كان عمر MELD-Na وقت إجراء الجراحة 46 عامًا. وبمجرد ربط المتبرع واعتبار حالة الكبد مرضية، تم إحضار المريض إلى غرفة العمليات. خضعت المريضة لعملية تحويل مسار الشريان التاجي × 3 (تطعيم الشريان الثديي الداخلي الأيسر إلى شريان LAD، وتطعيم الوريد الصافن إلى شريان OM 2، وتطعيم الوريد الصافن إلى الشريان الخلفي النازل) تحت CPB بجرعات الهيبارين القياسية. تم فطامها عن CPB في نهاية الحالة وأظهر مخطط صدى القلب أثناء العملية وظيفة جيدة للبطينين. تم بعد ذلك إجراء عملية زرع كبد مثلي (OLT) باستخدام تقنية الظهر مع 9.2- ساعة من الوقت الإقفاري البارد (CIT). تم نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة بعد إغلاق الصدر والبطن لتحسين الدورة الدموية. أظهرت الموجات فوق الصوتية دوبلر الكبد بعد العملية الجراحية الأوعية الدموية الكبدية الواضحة. خضعت بعد ذلك لعملية زرع كلية في وقت لاحق من نفس اليوم مع 24.4-h CIT.

تم نزع أنبوب المريض في يوم ما بعد الجراحة (POD). وأعقب كبت المناعة باستخدام Basilixumab استخدام الميكوفينولات موفيتيل والتاكروليموس والمنشطات. تمت إعادة تشغيل عقار ريفاروكسابان المنزلي في POD 7. وكان مسار ما بعد الجراحة معقدًا بسبب سوء تناول الفم الذي يتطلب وضع أنبوب تغذية فغر المعدة وتضيق ذري صفراوي والتهاب الأقنية الصفراوية منخفض الدرجة يتطلب وضع دعامة صفراوية ومضادات حيوية. تم إخراجها من المستشفى في POD 56 مع إظهار المختبرات Na 136 mmol/L، BUN 39 mg/dl، الكرياتينين 1.1 mg/dl، إجمالي البيليروبين 0.5 mg/dl، و INR 1.2.

بعد سنة واحدة من الجراحة، يعود المريض إلى حالته الوظيفية الأساسية. إنها مستقلة تمامًا مع ECOG {{0}} وتظل في صحة جيدة من الناحية السريرية. تمت إزالة الدعامات الصفراوية بعد عام واحد من عملية الزرع ويستمر المريض في إظهار وظيفة القلب والطعم الطبيعي (Na 142 mmol/L، BUN 21 mg/dl، الكرياتينين 0.97 mg/dl، إجمالي البيليروبين 0.5 mg / دل، روبية هندية 1.2).

2|مناقشة

تسلط حالتنا الضوء على مجالين فريدين من عدم اليقين فيما يتعلق بزراعة SLK - 1. وجود حالة كبيرة من CAD و 2. حالة فرط تخثر الدم بوساطة APLS في وقت الزرع. يعد إجراء جراحة القلب على المرضى الذين يعانون من CAD وESLD مسعى عالي الخطورة حيث تصل معدلات الوفيات إلى 68٪ بين المرضى الذين يعانون من تليف الكبد عند الأطفال C. غالبًا ما يعاني مرضى ESLD من اعتلال التخثر ونقص الصفيحات والفشل الكلوي مما يساهم في نتائج جراحية سيئة. . يعاني مرضى ESLD أيضًا من انخفاض مقاومة الأوعية الدموية الجهازية مما قد يضر بإعادة ضخ عضلة القلب لدى أولئك الذين يخضعون لجراحة القلب. على الرغم من هذه المخاطر، قد يكون هناك ما يبرر الجمع بين عملية زرع القلب وجراحة القلب في بعض الحالات، خاصة إذا كان تحسين وظيفة القلب عن طريق التدخل الطبي أو القائم على القسطرة غير ممكن. أظهرت إحدى سلاسل الحالات أن المرضى الذين خضعوا لعملية تحويل مسار الشريان التاجي (CABG-OLT) مجتمعة كان لديهم متوسط ​​معدل بقاء المريض على قيد الحياة بنسبة 80% عند 2- سنة من المتابعة، على الرغم من أن المرضى المشمولين في تلك الدراسة حصلوا على درجات MELD-Na أقل من مرضانا (المدى 9-31).4 أظهرت الدراسات أيضًا أن المرضى الذين يخضعون لجراحة القلب المفتوح وزراعة الكلى في وقت واحد لديهم معدلات مراضة ووفيات مماثلة مقارنة بأولئك الذين يؤجلون عملية الزرع حتى بعد جراحة القلب. جراحة القلب مع زرع SLK، على الرغم من أن كلاهما يتضمن استبدال الصمام الأبهري بدلاً من CABG.3

هناك جانب آخر جدير بالملاحظة في حالتنا يتعلق بحالة فرط تخثر الدم بوساطة APLS للمريض. في أحد التحليلات التلوية، كشف الباحثون عن ارتفاع معدل انتشار مضاعفات التخثر لدى مرضى AIH عند وجود الأجسام المضادة للفوسفوليبيد، على الرغم من أن هذه النتائج كانت تعتمد إلى حد كبير على تقارير الحالة.6 المظهر الكبدي الأكثر شيوعًا لدى مرضى APLS هو تخثر الوريد البابي الطحالي. والتي تم توثيقها في دراسات حالة محدودة.7،8 من هذه الحالات، يتم علاج معظمها بشكل مناسب باستخدام منع تخثر الدم أو التحويلة البابية الجهازية داخل الكبد. فقط أولئك الذين يعانون من المظاهر السريرية لتليف الكبد يتم إدراجهم في النهاية للزرع، وهو ما كان عليه الحال بالنسبة لمريضنا.

على الرغم من أن PCI غالبًا ما يستخدم لعلاج CAD في مرحلة ما قبل الزرع، إلا أن مريضتنا كانت معرضة لخطر كبير لعودة التضيق داخل الدعامة نظرًا لحالتها المفرطة التخثر بوساطة APLS. في الوقت نفسه، أدى اعتلال التخثر الكامن لديها إلى تعريضها لخطر إعادة النزيف قبل وأثناء العملية الجراحية باستخدام DAPT. علاوة على ذلك، نظرًا لارتفاع درجة MELD-Na وحاجتها إلى عملية زرع عاجلة، فقد تم اتخاذ القرار بأن تأخير الجراحة إلى ما بعد 6 أشهر كاملة من العلاج DAPT الموصى به للحالات الاختيارية غير القلبية لم يكن خيارًا. في حين أن جراحة القلب المفتوح تمنح بالفعل درجة أكبر من المخاطر مقارنةً بـ PCI، فقد اعتبرت جراحة CABG-SLK العاجلة 10،11 الخيار الأفضل في حالة مريضتنا، وقد خضعت للعمليات الثلاث بنجاح

كانت الخدمات اللوجستية لتنظيم إجراء القلب المفتوح تليها عملية زرع SLK صعبة، لذلك كان التنسيق بين الفرق أمرًا بالغ الأهمية. بمجرد إدراج المريض، ناقش الجراحون الجوانب اللوجستية للحالة والتزموا بجدول زمني مرن لتحديد أولويات الحالة عندما تصبح الأعضاء المانحة متاحة. كما تم أيضًا إخطار فرق التخدير وموظفي غرفة العمليات بشأن لوجستيات الحالة، حيث كان من المقرر أن تتبع عملية تحويل مسار الشريان التاجي على الفور عملية زرع كبد ثم زرع كلية. أخذ التخطيط أيضًا في الاعتبار تفاصيل الجهات المانحة والخدمات اللوجستية. لحسن الحظ، تم تخصيص أعضاء من متبرع يبلغ من العمر 18-عامًا بمؤشر ملف متبرع بالكلى يبلغ 8 لمريضنا، مما يضمن تحمل فترة أطول قليلاً من CIT. كان هناك أيضًا مريض كبد احتياطي في المنزل في حالة حدوث مضاعفات من عملية زرع SLK المستبعدة مسبقًا لـ CABG

بشكل عام، يحتاج المرضى الذين يعانون من CAD كبير وفشل الكبد / الكلى إلى تقييم متعدد التخصصات قبل الجراحة. تسلط حالتنا الضوء على أنه على الرغم من المخاطر العالية المحيطة بالجراحة، يمكن إجراء عملية زرع CABG وSLK المشتركة بنجاح في مريض يعتمد على غسيل الكلى مع MELD> 40 وحالة فرط تخثر الدم الأساسية.

مراجع

1. تاتوم جي إم، كوين آم، جينيك يس، وآخرون. جراحة القلب فيوقت زرع الكبد والكلى في وقت واحد.جي كور سورج. 2016;6(1):37-40.

2. إيكهوف دي. الجمع بين جراحة القلب وزراعة الكبد.زراعة الكبد. 2001;7(1):60-61. 

3. لوبيز ديلجادو جي سي. تأثير تليف الكبد في نتائج جراحة القلب. العالم J هيباتول. 2015;7(5):753-760. 

4. أكسلرود د، كوفرون أ، ديوولف أ، وآخرون. سلامة وفعالية مجتمعةزرع الكبد مثلي وتجاوز الشريان التاجيتطعيم.زراعة الكبد. 2004;10(11):1386-1390. 

5. تكين إس، زينجين إم، تكين آي، وآخرون. جراحة القلب المتزامنة وزراعة الكلى مقارنة مع زراعة الكلى بعد ذلكجراحة القلب.عملية زرع. 2015;47(5):1340-1344. 

6. أمبروسينو بي، لوبولي آر، سباداريلا جي، وآخرون. أمراض الكبد المناعية الذاتيةوإيجابية الأجسام المضادة للفوسفوليبيد: التحليل التلويمن الدراسات الأدبية.ي غاسترويستين ديس الكبد. 2015;24(1):25-34. 10.15403/jgld.2014.1121.amb

7. ستيكيلبيرج آر سي، أنتونجيورجي زد، ستيدمان آر إتش. زرع الكبدفي مريض مصاب بمتلازمة مضادات الفوسفوليبيد.مندوب القضية AA. 2017;9(5):148-150. 10.1213/XAA.0000000000000551

8. ريشتنياك تي إم، سيريدافكينا إن في، ساتيبالدييفا إم إيه، ناسونوف إل،ريشتنياك السادس. زرع الكبد في مريض مع الابتدائيمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد ومتلازمة بود خياري.العالم جيهيباتول. 2015;7:2229-2236. 

9. إدارة متلازمة مانكوسو أ. بود تشياري: الأضواء والظلال. العالم J هيباتول. 2011;3(10):262-264. 10.4254/wjh.v3.i10.262

10. كابلان إم، سيمن إس، كوت إم إس، دميرطاش إم إم. عمليات القلبللمرضى الذين يعانون من أمراض الكبد المزمنة.منتدى جراح القلب. 2002;5(1):60-65.

الخدمة الداعمة:

البريد الإلكتروني:wallence.suen@wecistanche.com

واتساب/هاتف:+86 15292862950

محل:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop