اتخاذ القرار المشترك الذي يركز على الأسرة في اختيار طرائق العلاج ببدائل الكلى لدى مريض الأطفال المصاب بمرض خبيث Ⅱ

مناقشة

فتاة تبلغ من العمر 3-عامًا مصابة بالورم الأرومي العصبي تعاني من التهاب المفاصل الروماتويدي بعد إجراء عملية HSCT التلقائية وتم علاجها باستخدام CHDF في وحدة العناية المركزة للأطفال. ومع ذلك،وظيفة الكلىلم يتعاف تماما. لذلك، استمر مرض SLED في جناح الأطفال لمدة 3 أشهر بسببعدم تحمل IHD. على الرغم من تحسن حالتها الجهازية جزئيًا، إلا أن النقائل استمرت في العظام والأنسجةوظيفة الكلى المتبقيةكان لا يزال فقيرا. قام الفريق الطبي، بما في ذلك طبيب أمراض كلى الأطفال، بتشجيع ومساعدة والديها في اتخاذ القرار فيما يتعلق بعلاجها ورعايتها بما في ذلك اختيار طريقة العلاج السريع. في النهاية، اختار الوالدان الرعاية التلطيفية في المنزل مع الأخذ في الاعتبار رغبة المريضة، مع استخدام CCPD لجهاز التدوير نظرًا لصغر حجم تجويف البطن بعد الجراحةإزالة ورم الخلايا البدائية العصبية 

انقر هنا للحصول على مستخلص سيستانش عضوي طبيعي يحتوي على 25% من الإكيناكوسيد و9% أكتيوسايد لوظيفة الكلى.

الخدمة الداعمة لشركة Wecistanche - أكبر مصدر للسيستانش في الصين:

البريد الإلكتروني:wallence.suen@wecistanche.com

واتساب/هاتف:+86 15292862950

تسوق لمزيد من تفاصيل المواصفات:

https://www.xjcistanche.com٪2FCISTANCHE-shop

في حالة مرضى الأطفال المصابين بأمراض خطيرة والذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي في وحدة العناية المركزة للأطفال، يتم اختيار طريقة العلاج الإشعاعي السريع على أساس الفعالية والسلامة. على الرغم من أن طريقة RRT الأمثل في AKI لم يتم إثباتها 2)، إلا أنه في مرضى الأطفال الذين يعانون من عدم استقرار الدورة الدموية، يكون CRRT أكثر ملاءمة من IHD 3). في الحالة الحالية أيضًا، تم علاج AKI بعد HSCT التلقائي بواسطة CRRT في PICU، بسبب عدم استقرار الدورة الدموية بسبب العدوى الجهازية وفشل الجهاز التنفسي.

على النقيض من ذلك، في مرحلة التعافي من AKI، في المرضى المصابين بأمراض خطيرة والذين يعانون من عدم استقرار الدورة الدموية بشكل أقل، يتم اختيار طريقة RRT على أساس الفعالية والسلامة والدقة.النظر في إعادة التأهيل4). يُفضل استخدام IHD على CRRT، نظرًا لقصر وقت التثبيت المطلوب للحفاظ على تدفق الدم المستقر أثناء RRT، وهو أمر مفيد لإعادة التأهيل. بالإضافة إلى ذلك، فإن زيادة تواتر IHD يقلل من عبء المريض عن طريق تقليل حجم الترشيح الفائق لكل جلسة في مرحلة التعافي 5). في الحالة الحالية أيضًا، تم تطبيق IHD عليها لأول مرة في مرحلة التعافي بعد الخروج من وحدة العناية المركزة للأطفال. ومع ذلك، لا تزال الأجهزة وأجهزة IHD لغسيل الكلى المزمن مصممة للمرضى البالغين في اليابان؛ لذلك، فإن الحجم خارج الجسم لدائرة غسيل الكلى بما في ذلك جهاز غسيل الكلى أكبر من حجم الدم المنتشر لدى الأطفال، وهو ما يسبب غالبًا عدم تحمل مرض التهاب الكلى. وبناء على ذلك، في الحالة الحالية، تم تطبيق SLED باستخدام آلة CRRT مصممة لكل من البالغين والأطفال. على الرغم من أن وقت التثبيت في SLED أطول من ذلك في IHD وأقصر من ذلك في CRRT، فإن SLED مفضل على IHD، لأنه يسهل إزالة المذاب والسوائل بشكل مناسب مع عدم استقرار الدورة الدموية بشكل أقل. كما أن SLED أقل تطلبًا للطاقم الطبي من CRRT لأنه لا يتطلب إجراءً ليليًا، وهو أيضًا مفضل للمرضى لأنه لا يؤثر على أوقات النوم وإعادة التأهيل 6). سهلت هذه النقاط المفيدة استمرار استخدام SLED في جناح الأطفال لمدة 3 أشهر في حالتنا. بالإضافة إلى ذلك، كان من الممكن استخدام قسطرة HD دائمة مع كفة مزروعة في الوريد تحت الترقوة لاستخدام أطول دون أيالعدوى المرتبطة بالقسطرة. 

عادةً ما يتم تطبيق إما PD أو IHD في مرحلة الصيانة المزمنةESKDحتى معمرض خبيث7). على الرغم من أن داء باركنسون عادةً ما يُفضل على مرض التهاب الكبد الوبائي عند الأطفال الأصغر سنًا الذين يزنون أقل ويعانون من مرض داء باركنسون، إلا أن جراحة البطن تعتبر موانع نسبية لمرض داء باركنسون، كما أن صغر تجويف البطن بسبب التندب البريتوني والالتصاقات المرتبطة بالجراحة يقلل من فعالية مرض داء باركنسون. ومع ذلك، فقد اقترح أن جراحة البطن لا ينبغي أن تكون دائمًا موانع في المرضى الذين يرغبون في PD 8). في حالة أن تجويف البطن صغير بالنسبة لمرض باركنسون لأن الضغط داخل الصفاق يرتبط عكسيا مع الترشيح الفائق 9)،CCPD، باستخدام التدوير بواسطة فترة سكون قصيرة متكررة وكمية صغيرة من حجم السكون، يُفضل للحصول على ترشيح فائق كافٍ، وهو مناسب أيضًا للغشاء البريتوني الذي يُظهر ناقلًا عاليًا في PET 10). في الحالة الحالية، ساهمت وظيفة الكلى المتبقية التي تولد مخرجات البول أيضًا في إدارة مرض باركنسون بشكل إيجابي أثناء الرعاية التلطيفية في المنزل.

خاصة في المرضى الذين يعانون من مرض خبيث، من الصعب اختيار الطريقة المثلى لـ RRT لـ ESKD، أو اتخاذ قرار بشأن سحب RRT الذي يجب أن يأخذ في الاعتبار التشخيص الإجمالي، ووظيفة الكلى المتبقية، والتسامح مع غسيل الكلى، وتفضيلات المريض، الذي يقترح اتخاذ القرار المشترك (SDM) 11)12). وصفت جمعية أطباء الكلى أن SDM تم إنشاؤه كنهج يناقش فيه مقدمو الرعاية الصحية والمرضى أفضل طريقة للمضي قدمًا، وحيث يتم تشجيع المرضى وأسرهم على النظر في الخيارات والاستفادة من خيارات الإدارة المفضلة لديهم 13)14). في حالة سوء التشخيص، فإن اتخاذ القرار مثل سحب RRT يشكل عبئًا عاطفيًا على أطباء الكلى، والذي يمكن أن يقلله SDM مع الحفاظ على الرعاية التي تركز على المريض 15). على العكس من ذلك، يمكن أن تكون SDM، وخاصة SDM التي تركز على الأسرة، مرهقة للغاية وصعبة بالنسبة لأفراد الأسرة الذين يجب أن يقرروا اتجاه العلاج بما في ذلك اختيار RRT وسحب RRT في الحالات المرضية الحرجة مع سوء التشخيص 16). وبالمثل، في هذه الحالة، عانى الوالدان من قلق شديد بسبب اضطرارهما إلى تحديد اتجاه العلاج لابنتهما بأنفسهما. لا يمكن تقليل القلق إلا من خلال التعبير عن مخاوفهم وعواطفهم والتواصل بشكل متكرر مع مقدمي الرعاية الصحية، وطبيب أمراض الكلى للأطفال الذي قدم معلومات دقيقة ومفصلة 14). في حالة اختيار سحب غسيل الكلى الصيانة بسبب سوء التشخيص، قد يكون هناك الكثير من النزاعات التي لا يمكن حلها بين أسرة المريض ومقدمي الرعاية الصحية حتى بعد إجراء مناقشات كافية بشأن خيارات الرعاية والعلاج للمريض. يوصى بمعالجة مثل هذه النزاعات من قبل لجنة أخلاقيات تتألف من عدة متخصصين، منفصلين عن مقدمي الرعاية الصحية 17). بالإضافة إلى ذلك، في نموذج SDM الذي يركز على الأسرة، يجب الحصول على موافقة مستنيرة من مرضى الأطفال عند الأطفال الأكبر سنًا، وحتى الرضع يجب معاملتهم كأفراد يتمتعون بحقوق مستقلة 14). في الحالة الحالية، أرادت الأسرة أن يتم علاج ابنتهم في المنزل، كما أرادت، ولذا فهم في المنزل مع العلاج الملطف على شكل مرض باركنسون.

خاتمة

في مرضى الأطفال المصابين بمرض خبيث، يجب اختيار طرق العلاج السريع بناءً على حالة المرض والحالة العامة للمريض. يجب أن يشمل الاختيار SDM الذي يركز على الأسرة فيما يتعلق بحقوق مرضى الأطفال، بما في ذلك الرضع.

شكر وتقدير نود أن نشكر شركة Editage (www.editage.com) على تحريرها باللغة الإنجليزية.

الموافقة المستنيرة تم الحصول على موافقة مستنيرة من والدي المريض.

تضارب المصالح وقد أعلن جميع المؤلفين عدم وجود أي مصلحة متنافسة.

مراجع

1) Cosmai L، Porta C، Perazella MA، Launay-Vacher V، Rosner MH، Jhaveri KD، Floris M، Pani A، Teuma C، Szczylik CA، Gallieni M: افتتاح عيادة لطب الأورام: التوصيات والمتطلبات الأساسية. زراعة قرص نيفرول 2018؛ 33: 1503-1510.

2) Wang AY, Bellomo R: العلاج ببدائل الكلى في وحدة العناية المركزة: غسيل الكلى المتقطع، أو غسيل الكلى المستمر منخفض الكفاءة، أو العلاج المستمر ببدائل الكلى؟ Curr Opin Crit Care 2018؛ 24: 437-442.

3) Bridges BC، Askenazi DJ، Smith J، Goldstein SL: العلاج ببدائل الكلى لدى الأطفال في وحدة العناية المركزة. تنقية الدم 2012؛ 34: 138-148.

4) رونكو سي، ريتشي زي، دي باكر دي، كيلوم جيه إيه، تاكوني إف إس، جوانيديس إم، بيكرز بي، كانتالوبي في، توراني إف، سودان بي، بيلومو آر، جوان بوياو أو، أنتونيلي إم، باين دي، بروول جي آر، فنسنت جي إل: العلاج ببدائل الكلى في إصابة الكلى الحادة: الجدل والإجماع. الرعاية الحرجة 2015؛ 19: 146.

5) فيجايان أ، ديلوس سانتوس آر بي، لي تي، جوس سي دبليو، باليفسكي بي إم: تأثير غسيل الكلى المتكرر على التعافي الكلوي: نتائج دراسة الشبكة التجريبية للفشل الكلوي الحاد. مندوب الكلى الدولي 2018؛ 3: 456-463.

6) Marshall MR، Golper TA، Shaver MJ، Alam MG، Chatoth DK: غسيل الكلى المستدام منخفض الكفاءة للمرضى المصابين بأمراض خطيرة والذين يحتاجون إلى علاج ببدائل الكلى. الكلى الدولية 2001؛ 60: 777-785.

7) Webster AC, Irish AB, Kelly PJ: تغيير معدل بقاء الأشخاص المصابين بالورم النقوي ومرض الكلى في المرحلة النهائية: دراسة أترابية باستخدام سجل غسيل الكلى وزراعة الكلى الأسترالي والنيوزيلندي 1963- 2013. أمراض الكلى (كارلتون) 2018؛ 23: 217-225.

8) Palomar R، González-Martín V، Martín L، Morales P، Martín de Francisco AL، Arias M: هل لا تزال جراحة البطن موانع لغسيل الكلى البريتوني؟ زرع قرص نيفرول 2007؛ 22: 2360- 2361.

9) Outerelo MC، Gouveia R، Teixeira e Costa F، Ramos A: الضغط داخل الصفاق له تأثير إنذاري على مرضى غسيل الكلى البريتوني. بيريت ديال إنت 2014؛ 34: 652-654.

10) Mujais S، Vonesh E: تحديد ملامح الترشيح الفائق البريتوني. ملحق الكلى الدولي 2002؛ 81: ق 17-22.

11) Latcha S: اتخاذ القرار لبدء وإنهاء غسيل الكلى لدى المرضى المصابين بالسرطان المتقدم. سيمين ديال 2019؛ 32: 215- 218.