الاعتبارات الإنجابية وأمراض النساء في أمراض الكلى المزمنة: المراهقة والشباب Ⅰ

فشل كلوي مزمنيؤثر مرض الكلى المزمن (CKD) بشكل متزايد على الشباب، بما في ذلك المراهقين والشباب. يصاحب مرض الكلى المزمن بين الإناث مخاوف فريدة تتعلق بالصحة الإنجابية وأمراض النساء؛ على الرغم من أن هذا المجال لم تتم دراسته بشكل جيد حتى الآن. الاضطرابات الهرمونية المنسوبة إلى مرض الكلى المزمن قد تكون السبب وراء ارتفاع معدل انتشار نزيف الرحم غير الطبيعي وتؤثر على سن الحيض لدى المراهقات. يؤدي فقر الدورة الشهرية كحاجز اجتماعي واقتصادي إلى تفاقم أعباء مرض الكلى المزمن الخاصة بالإناث.

انخفاض الخصوبة في مرض الكلى المزمنمن المحتمل أن يكون متعدد العوامل وقد يكون مرتبطًا بانخفاض احتياطي المبيض، واضطرابات الهرمونات التناسلية، واستخدام الأدوية السامة للغدد التناسلية بالإضافة إلى انخفاض الوظيفة والنشاط الجنسي. تزداد الخصوبة والوظيفة والنشاط الجنسي وخطر الإصابة بالأمراض المنقولة جنسيًا مع عملية زرع الأعضاء. الحمل ممكن فيأي مرحلة من مرض الكلى المزمن، على الرغم من أنه غالبًا ما يكون مصحوبًا بمخاطر عالية لمضاعفات الأم والجنين. وبالتالي فإن وسائل منع الحمل تعتبر من الاعتبارات المهمة في مرض الكلى المزمن، ولكن استخدامها منخفض، كما أن مخاطر وفوائد الأشكال المختلفة في حالة مرض الكلى المزمن ليست محددة بشكل جيد. على الرغم من أن المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن يعتبرون الصحة الإنجابية عنصرًا مهمًا في الرعاية، إلا أن العديد من أطباء الكلى يشيرون إلى نقص الثقة والتدريب في هذا المجال، مما يسلط الضوء على الحاجة إلى البحث والتعليم المستهدفين. إن احتياجات الرعاية الصحية الإنجابية الفريدة لعدد الشباب المتحولين جنسياً المتزايد تتطلب الاهتمام في التدريب على أمراض الكلى بمدخلات متعددة التخصصات. ستناقش هذه المراجعة الصحة الإنجابية للإناث واعتبارات أمراض النساء لدى المراهقين والشباب الذين يعانون من مرض الكلى المزمنمع اقتراح استراتيجيات سريرية وبحثية لتحسين هذا الجانب غير المدروس والمهم من رعاية الكلى.

ما هي المدة التي يستغرقها عمل سيستانشي؟

الانتشار مرض الكلى المزمنفي الأطفال يتزايد باطراد، مع أارتفاع معدل العلاج ببدائل الكلىفي المراهقين مقارنة بالفئات العمرية الأخرى في جميع أنحاء العالم.1 على الرغم من أن الأسباب الأكثر شيوعًا لأمراض الكلى على المستوى العالمي هي ارتفاع ضغط الدم والسكري،2،3 فإن ظهور أمراض الكلى في مرحلة الطفولة يكون في أغلب الأحيان بسبب التشوهات الخلقية والاضطرابات الوراثية. إن انخفاض معدل التشوهات الخلقية في الكلى والمسالك البولية بين الإناث قد يساعد في تفسير انخفاض معدل الإصابة بمرض الكلى المزمن مقارنة بالذكور في فئة المراهقين. علاوة على ذلك، بالمقارنة مع السكان البالغين، تعد كبيبات الكلى سببًا أكثر شيوعًا لمرض الكلى المزمن لدى الأطفال، وخاصة في فئة المراهقين بعد البلوغ.4،8

غالبًا ما يكون مرض الكلى المزمن لدى الإناث مصحوبًا بنزيف رحم غير طبيعي، وخلل وظيفي جنسي، وانخفاض الخصوبة، وحالات حمل عالية الخطورة.9،10 الأدوية المثبطة للمناعة شائعة الاستخدام (مثل سيكلوفوسفاميد، ميكوفينولات موفيتيل) لاضطرابات المناعة الذاتية الكبيبية، والتي تؤثر بشكل غير متناسب على الإناث، لها آثار مهمة على نزيف الرحم، والخصوبة، واحتمالية تشوهات الجنين.11 وفقًا لقاعدة بيانات التجارب والدراسات التعاونية لطب الكلى لدى الأطفال في أمريكا الشمالية، يمثل المراهقون أكبر متلقي زراعة الكلى لدى الأطفال.12 على الرغم من أن مرض الكلى المزمن يرتبط بزيادة نزيف الرحم غير الطبيعي، 13-15 قد يؤدي زرع الكلى، على الأقل في السكان البالغين، إلى استعادة نزيف الرحم. أخيرًا، يمكن أن يكون للحمل نفسه تأثير ضار ودائم على وظائف الكلى.19،20 مجتمعة، تؤكد هذه العوامل المتعددة على القيمة الحاسمة لتوفير الرعاية الإنجابية لجميع الإناث المصابات بمرض الكلى المزمن، بما في ذلك المراهقات اللاتي يحتاجن إلى رعاية فردية خلال هذه المرحلة من الفسيولوجية.

والتحول الاجتماعي. ستلخص هذه المراجعة السردية على نطاق واسع الاعتبارات الإنجابية وأمراض النساء في رعاية المراهقين والشباب البالغين المصابين بمرض الكلى المزمن.

طُرق

لتقديم ملخص للصحة الإنجابية وأمراض النساء بين المراهقين المصابين بمرض الكلى المزمن، بحث المؤلف الأول (DHC) في مصدرين إلكترونيين، MEDLINE وGoogle Scholar. مصطلحات "الصحة الإنجابية" أو "أمراض النساء" بالاشتراك مع "مرض الكلى المزمن"، "القصور الكلوي المزمن"، "مرض الكلى في المرحلة النهائية"، "الفشل الكلوي المزمن"، "غسيل الكلى"، "زرع"، و" ساعدت "أمراض الكلى" والمصطلحات الأخرى ذات الصلة في تحديد الأدبيات ذات الصلة. تم أيضًا البحث عن مصطلحات "منع الحمل"، و"الحيض"، و"الخلل الجنسي"، و"المراهق" بالاشتراك مع نفس عناوين الموضوعات الطبية في MEDLINE. تم الانتهاء من عمليات البحث هذه بحلول مايو 2021. وتم البحث يدويًا في قوائم المراجع من المقالات ذات الصلة، وتم استكمال البحث بمقالات رئيسية من أطباء الكلى ذوي الخبرة في صحة المرأة (SBA وSMD). أعطيت الأولوية للتضمين في هذه المراجعة للمقالات الأصلية التي تبلغ عن البيانات الأصلية (أي الدراسات الرصدية بسبب عدم وجود تجارب مراقبة عشوائية)، وإرشادات الممارسة السريرية، والمراجعات المنهجية.

أمراض الكلى والدورة الشهرية

تشمل الدورة الشهرية الوقت بين اليوم الأول لنزيف الرحم إلى اليوم الأول التالي لنزيف الرحم،21 وتستمر الدورة الشهرية الصحية من 24 إلى 38 يومًا مع حدوث النزيف لمدة #8 أيام (في المتوسط، 5 أيام).22 التفاصيل فيما يتعلق بالدورة الشهرية الصحية موضحة في مكان آخر.21،23

في مرض الكلى المزمن، يؤدي اضطراب المحور تحت المهاد والغدة النخامية والمبيض إلى صورة غير طبيعية للهرمونات التناسلية، حيث تزداد درجة الاضطراب مع تطور مرض الكلى المزمن (الشكل 1).13،14،24 على هذا النحو، يُعتقد أن أولئك الذين يعانون من الفشل الكلوي لديهم الاضطرابات الهرمونية الأكثر شدة، وقد أجريت معظم الدراسات على هذه الفئة من السكان.13،24 في الفشل الكلوي، يكون الإطلاق النبضي للهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية ضعيفًا، مما يؤدي إلى نقص الهرمون المنبه للجريب ودورية الهرمون الملوتن.13 وبالتالي تظل مستويات الاستراديول منخفضة نسبيًا، مما يمنع ارتفاع وإباضة الهرمون الملوتن. تساهم مستويات البرولاكتين المرتفعة بسبب انخفاض التصفية وزيادة الإنتاج أيضًا في الإبطال.13،24،25 إحدى الآليات المحتملة للخلل الهرموني في الفشل الكلوي هي أن مستويات البرولاكتين المرتفعة تتغذى سلبًا على محور الغدة النخامية والمبيض وتمنع إطلاق الغدد التناسلية إفراز الهرمون، وبالتالي منع إطلاق موجهة الغدد التناسلية مما يؤدي إلى نزيف غير طبيعي في الرحم.26-28 في دراسة استطلاعية أجريت على 57 مراهقة مصابة بالمرحلة الرابعة من مرض الكلى المزمن والفشل الكلوي المعالجين بغسيل الكلى وغسيل الكلى البريتوني، كان 49٪ يعانون من فرط برولاكتين الدم.29 عند مقارنة المشاركين مع وبدون اضطرابات الدورة الشهرية، كانت مستويات البرولاكتين أعلى لدى أولئك الذين يعانون من اضطرابات الدورة الشهرية.29

أمراض الكلى وعمر الحيض

الحيض هو أول حدوث لنزيف الرحم وبداية عمر الإنجاب للأنثى. بين المراهقين الأصحاء، يبلغ متوسط ​​عمر الحيض حوالي 12 إلى 13 سنة.30،31 ترتبط عوامل متعددة ببداية الحيض في عموم السكان. تم العثور على علاقة عكسية بين مؤشر كتلة الجسم، والطول 32-34، والوزن 35 مع سن الحيض. تم الإبلاغ عن الحيض المبكر بين أولئك الذين يعيشون مع أي شخص آخر غير عائلة مكونة من أبوين بيولوجيين،33،36-38، على الرغم من اختلاف نتائج الدراسة فيما يتعلق بتأثير الوضع الاجتماعي والاقتصادي المنخفض على بداية الحيض المبكرة 36،38،39 والمتأخرة 33. ارتبطت الإقامة الحضرية والعرق الأسود/الإثنية بالحيض المبكر، على الرغم من أن هذه الاختلافات قد تعزى أو لا تعزى جزئيًا إلى الحالة الاجتماعية والاقتصادية.33،34،38،40 تكشف التقارير المتزايدة عن وجود ارتباطات بين الحيض المبكر والمتأخر والنتائج الصحية الضارة ، بما في ذلك خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، ومرض الكلى المزمن، والوفيات الإجمالية.41-43

الشكل 1. محور الغدة النخامية والمبيضية عند الإناث المصابات بأمراض الكلى. من أحمد س.ب، راميش س. الهرمونات الجنسية لدى النساء المصابات بأمراض الكلى. زراعة غسيل الكلى لأمراض الكلى، 2016، المجلد 31، العدد 11، الصفحات 1787-1795 ª المؤلف (المؤلفون). نشرته مطبعة جامعة أكسفورد بالنيابة عن ERA-EDTA. جميع الحقوق محفوظة.26 مرض الكلى المزمن. FSH، الهرمون المنبه للجريب. GnRH، الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية. LH، الهرمون الملوتن.

نظرًا للعوامل المتعددة المرتبطة ببداية الحيض، فمن الصعب توضيح الارتباط، إن وجد، بين مرض الكلى المزمن وبداية نزيف الرحم. في دراسة أترابية استباقية شملت 57 مراهقة مصابة بالمرحلة الرابعة من مرض الكلى المزمن والفشل الكلوي المعالجين بغسيل الكلى والغسيل البريتوني، أبلغت سيريت مونتايا وآخرون.29 عن متوسط ​​عمر الحيض يبلغ 12 عامًا بعد استبعاد المشاركات المصابات بانقطاع الطمث الأولي. كانت الأسباب الرئيسية لمرض الكلى المزمن هي التهاب كبيبات الكلى (22.8%) والتشوهات الخلقية في الكلى والمسالك البولية (22.8%)، وكان معظم المشاركين يتمتعون بحالة غذائية صحية. على الرغم من أن متوسط ​​عمر الحيض كان مشابهًا لدى النساء اللاتي يعانين أو لا يعانين من نزيف رحمي غير طبيعي، إلا أنه لم يتم الإبلاغ عن المعلومات بما في ذلك معدل الترشيح الكبيبي المقدر والانتماء العرقي والحالة الاجتماعية والاقتصادية. في دراسة مقطعية أجريت على 287 فتاة مصابات بمرض الكلى المزمن قبل بدء الحيض، كان متوسط ​​عمر بدء الحيض 12 عامًا، على الرغم من أن 10% منهن تأخرن في بدء الحيض (يُعرف بأنه الحيض عند 15 عامًا)، والذي كان مرتبطًا بالعرق الأمريكي الأفريقي، وهو أقل تقديرًا. معدل الترشيح الكبيبي، واستخدام الكورتيكوستيرويد، ومدة أطول لمرض الكلى المزمن، قد يشير استنتاج تأخر الحيض إلى خطر قصر القامة.44

من وجهة نظر أطباء الكلى، يعد إدراك سن الحيض أحد الاعتبارات المهمة حيث اقترحت الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال أن الدورة الشهرية هي علامة حيوية لدى المرضى الإناث.31 ومع ذلك، في دراسة أجريت على 75 طبيب كلى (95٪ أطفال) ، 5٪ من البالغين) الذين يمارسون المهنة في الولايات المتحدة وبورتوريكو، أفاد Vasylyeva وآخرون.45 أن 17٪ لم يوثقوا أبدًا / نادرًا ما يوثقون عمر الحيض لدى المرضى المراهقين وأكثر من الثلث لم يوثقوا أبدًا / نادرًا تاريخ آخر دورة شهرية للمريضة فترة. يسلط هذا التناقض الضوء على حاجة أطباء الكلى إلى أخذ تاريخ الدورة الشهرية الشامل، بما في ذلك عمر الحيض، للنظر في هذا العامل الخاص بالجنس في رعاية المراهقين المصابين بأمراض الكلى.

أمراض الكلى ونزيف الرحم غير الطبيعي

Abnormal uterine bleeding is defined as any disruption of a healthy menstrual cycle in terms of the volume of blood loss, duration, frequency, and regularity of menses.22 Abnormal uterine bleeding, particularly irregular or long ($40 days) menstrual cycles, has been associated with premature mortality in comparison to regular or short cycles in the general population.46 Abnormal uterine bleeding is also associated with absenteeism in school and work.47–49 In the general population of reproductive-aged women, the estimated prevalence of abnormal uterine bleeding is at least 10% to 30%,50 whereas heavy menstrual bleeding affects 30% of women throughout their reproductive lifespan.51 Heavy menstrual bleeding is defined as the loss of $80 ml of blood on each menstrual cycle, which is clinically indicated by 1 or more of the following factors: bleeding that lasts >7 days, bleeding that soaks through $1 menstrual product every hour for several hours, bleeding that requires simultaneous use of multiple menstrual products to manage flow, bleeding that requires a change of menstrual product during the night, or the presence of blood clots at least the size of a quarter.52,53 Abnormal duration of menses includes prolonged (>8 أيام) واختصر (<3 days) uterine bleeding, whereas the abnormal frequency of menses includes infrequent (>38 يومًا متباعدة) ومتكررة (<24 days apart) uterine bleeding.22 Absent uterine bleeding is defined by an absence of menses for 90 days, and irregular uterine bleeding is defined by variation in cycle length by $10 days.

Among adolescents in the general population, the prevalence of heavy, infrequent, and absent menstrual bleeding is reported as 34%, 20%, and 8%, respectively.54 Nevertheless, information on abnormal uterine bleeding is sparse in the adolescent CKD population. A prospective cohort study found that >أبلغت 50% من الفتيات المراهقات المصابات بالمرحلة الرابعة من مرض الكلى المزمن والفشل الكلوي اللاتي تم علاجهن بغسيل الكلى عن نزيف غير طبيعي في الرحم.29 علاوة على ذلك، على الرغم من أن 54% أبلغن عن دورات شهرية منتظمة عند خط الأساس، إلا أن 47% فقط أبلغن عن الحيض المنتظم بعد عام. ومع ذلك، في الإناث البالغات قبل انقطاع الطمث المصابات بمرض الكلى المزمن، يكون انتشار نزيف الرحم غير الطبيعي مرتفعًا ويصبح شائعًا بشكل متزايد مع تطور المرض.13،14،24 في دراسة صغيرة أجريت على 17 امرأة تتراوح أعمارهن بين 18 إلى 42 عامًا مصابات بفشل كلوي يعالجن بغسيل الكلى، أبلغت امرأة واحدة فقط عن نزيف رحم منتظم، في حين أبلغت 6 عن نزيف رحم غير منتظم، و10 لم يعانين من نزيف رحمي غائب.13 في دراسة مقطعية للنساء<55 years of age with kidney failure treated with hemodialysis and peritoneal dialysis,14 58% reported the absence of uterine bleeding. Furthermore, most of the menstruating women experienced irregular uterine bleeding, which was most often heavy menstrual bleeding. Abnormal uterine bleeding, especially heavy menstrual bleeding, is an important consideration in the CKD population, as potential implications include worsening anemia, increasing the need for erythropoietin-stimulating agents, and blood transfusions.24,55 This may be especially relevant for those in need of a kidney transplant, given the risk of sensitization. 24 A retrospective cohort study of 129 women with kidney failure (aged 41.6
14.2 years with follow-up for 9.5
10.2 years) treated with dialysis or kidney transplantation and followed by a gynecologist,15 78.7% had regular uterine bleeding before dialysis, though this decreased to 30.6% after dialysis initiation. The remaining participants reported infrequent (26%) or absent (43%) uterine bleeding after dialysis initiation.

نحن لسنا على علم بوجود أي أنظمة علاجية محددة لنزيف الرحم غير الطبيعي والتي تفرق بين مراحل مرض الكلى المزمن. ومع ذلك، يجب موازنة العلاج المحتمل لنزيف الرحم غير الطبيعي مع مخاطر تدهور صحة الكلى لدى المرضى وتقييم أمراضهم المصاحبة، وموانع الاستعمال، والتفضيلات، ومدى ملاءمتها للمراهقين والشباب. العلاج الهرموني باستخدام وسائل منع الحمل الهرمونية التي تحتوي على البروجستين فقط أو هرمون الاستروجين والبروجستين المشترك يمكن أن يحسن مؤقتًا نزيف الرحم. على سبيل المثال، مع استخدام الجهاز داخل الرحم الذي يحتوي على البروجستين فقط، والحقن، والزرع تحت الجلد، يعاني بعض الأفراد من توقف النزيف بعد أشهر إلى سنة من استخدم على الرغم من وجود نزيف غير منتظم و / أو حاد في البداية. 53،56-58 يمكن لحبوب منع الحمل المركبة عن طريق الفم والرقعة عبر الجلد والحلقة المهبلية أيضًا تنظيم النزيف، وإذا تم استخدامها بشكل مستمر دون أسابيع خالية من الهرمونات (على سبيل المثال، دورة طويلة / ممتدة) الاستخدام)، فإنها يمكن أن تمنع نزيف الرحم والأعراض ذات الصلة. 57، 59 من المهم أن نلاحظ، مع ذلك، أن الخيارات التي تحتوي على هرمون الاستروجين تزيد من خطر التخثر. 59 حمض الترانيكساميك، والعلاج دانازول، منبهات هرمون إفراز الغدد التناسلية، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية تعتبر الأدوية خيارات علاجية إضافية، على الرغم من أنه يجب تقييم المخاطر والجداول الزمنية للاستخدام بعناية في سياق مرض الكلى المزمن، خاصة مع الأخير.

على الرغم من انتشار نزيف الرحم غير الطبيعي في سياق أمراض الكلى، فقد أفادت دراسة مكونة إلى حد كبير من أطباء أمراض الكلى لدى الأطفال من الولايات المتحدة وبورتوريكو أن ما يقرب من 90٪ لم يكونوا واثقين على الإطلاق / واثقين إلى حد ما في إدارة نزيف الرحم غير الطبيعي.45 بالإضافة إلى ذلك، في دراسة أجريت على أطباء الكلى البالغين من الولايات المتحدة وكندا، أبلغ أكثر من 65% من المشاركين عن عدم الثقة في قضايا صحة المرأة، بما في ذلك اضطرابات الدورة الشهرية،60 بينما أبلغ 15% فقط عن مناقشة اضطرابات الدورة الشهرية مع مرضاهم.61 هذه النتائج تسليط الضوء على الفجوة في المعرفة حول رعاية أمراض النساء للمرضى الإناث الذين يعانون من مرض الكلى المزمن والتأكيد على الحاجة إلى موارد تعليمية يمكن الوصول إليها وتدريب أطباء الكلى في هذا المجال المهم من رعاية المرضى.

أمراض الكلى وفقر الدورة الشهرية

يتم تعريف فقر الدورة الشهرية على أنه نقص المعرفة حول نزيف الرحم وعدم القدرة على الوصول إلى منتجات الدورة الشهرية،62 وهو بمثابة حاجز اجتماعي واقتصادي وثقافي وسياسي. يرتبط مرض الكلى المزمن بفوارق اجتماعية واقتصادية كبيرة، 63، 64، ولا يؤدي فقر الفترة إلا إلى تفاقم الخسائر الاقتصادية لمرض الكلى المزمن. تعد إدارة الحيض والدورة الشهرية من الجوانب الأساسية لصحة المراهقات،65 ولكن نقص التعليم والموارد يؤدي إلى تحديات في إدارة الدورة الشهرية، مما يترك المراهقات للتعامل مع الوصمة والعار والخوف والقلق؛ بالنسبة للبعض، هناك آثار مباشرة على التعليم والصحة والرفاهية.66 يؤدي فقر الدورة الشهرية إلى فقدان بعض الشباب لما يصل إلى خمس عامهم الدراسي.67 إلى جانب التغيب عن المدرسة للحصول على مواعيد طبية، قد يكون المراهقون المصابون بمرض الكلى المزمن أكثر عرضة للخطر من التغيب عن العمل، مما يؤدي إلى الاحتفاظ بالصف، والتدني الأكاديمي، وانقطاع الدراسات، وكل ذلك يضر برفاهتهم النفسية والاجتماعية ونوعية حياتهم. قد يؤثر مستوى دخل الدولة أيضًا على إمكانية حصول المرأة على منتجات الحيض الآمنة ومرافق إدارة النظافة.63،64،70-72