النتائج السريرية طويلة المدى لإعادة تكوين الأوعية الدموية في الشريان التاجي الموجه باحتياطي التدفق الجزئي في أمراض الكلى المزمنة Ⅱ

3. النتائج

3.1. خصائص المريض والسفينة

يتم تلخيص خصائص المرضى والأوعية في الجدول 1. من بين 242 مريضًا، كان ثلثهم من الإناث، و90% لديهم أوعية ذات تضيق متوسط، و44% لديهم أوعية ذات معدل FFR أقل من أو يساوي {{10}}.8. كان لدى معظم المرضى مرض الشريان التاجي المستقر، وكان 27٪ من المرضى يتلقون غسيل الكلى على المدى الطويل. بالمقارنة مع مجموعة عدم إعادة التوعي (FFR> 0.8)، فإن مجموعة إعادة التوعي (FFR أقل من أو يساوي 0.8) كان لديها المزيد من الأمراض المصاحبةسكتة قلبيةومرض الكلى المزمن المعتمد على غسيل الكلى، CAD أكثر شمولاً، والمزيد من الأوعية المستهدفة إما في الجزء الرئيسي الأيسر أو الفوهة / القريبة من الشريان النازل الأمامي الأيسر، والتي تمثل تهديدًا أكبر لعضلة القلب. عشرة مرضى لديهم 12 وعاء (9.5% من مجموعة إعادة التوعي) مع فاصل FFR يبلغ 0.77–0.80 (الوسيط: 0.80 ± 0.0025 ) تلقى العلاج الطبي فقط. من بين الأوعية الـ 114 المتبقية في مجموعة إعادة التوعي، تلقى معظم المرضى PCI وخضع 2٪ فقط لعملية جراحية لتطعيم مجازة الشريان التاجي. ما يقرب من ثلثي المرضى الذين يعانون من PCI تلقوا إما دعامة مخففة للدواء أو زرع سقالة وعائية قابلة للامتصاص الحيوي. تم تلخيص استراتيجيات الإدارة الموجهة باستخدام FFR في الجدول 2. وكان متوسط ​​وقت المتابعة أقصر في مجموعة إعادة التوعي منه في المجموعة التي لم تتم إعادة التوعي (2.6 سنة مقابل 3.2 سنة).

انقر هنا للحصول على مستخلص سيستانش عضوي طبيعي يحتوي على 25% من الإكيناكوسيد و9% أكتيوسايد لوظيفة الكلى.

الخدمة الداعمة لشركة Wecistanche - أكبر مصدر للسيستانش في الصين:

البريد الإلكتروني:wallence.suen@wecistanche.com

واتساب/هاتف:+86 15292862950

تسوق لمزيد من تفاصيل المواصفات:

https٪3a٪2f٪2fwww.xjcistanche.com٪2fcistanche-shop

الجدول 1. خصائص السفينة الأساسية والهدفالمرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمنالذين تلقوا فحص FFR في جامعة NTUH، مقسمة حسب FFR أقل من أو يساوي {{0}}.8 (إعادة التوعي) وFFR > 0.8 (عدم إعادة التوعي).

المختصرات: CAD، مرض الشريان التاجي. مرض الكلى المزمن، مرض الكلى المزمن. FFR، احتياطي التدفق الوظيفي؛ نسبة HbA1C، الهيموجلوبين A1c؛ LDL، البروتين الدهني منخفض الكثافة؛ LVEF، الكسر القذفي للبطين الأيسر؛ NTG-Pd/Pa، النتروجليسرين يسبب الانخفاض الحاد في متوسط ​​الضغط البعيد / متوسط ​​الضغط القريب؛ NTUH، مستشفى جامعة تايوان الوطنية. * يتم احتسابها حسب الوعاء، وإلا يتم احتسابها حسب المريض. † تم تعريف الآفة المنتشرة على أنها تضيق يشمل أكثر من قطعة واحدة. ‡ تم تعريف الآفة الترادفية على أنها تضيقان منفصلان في نفس الشريان التاجي، يفصل بينهما جزء طبيعي من الناحية الوعائية.

3.2. نتائج أبحاث سريريه

كان معدل نقطة النهاية الأولية لمجموعة إعادة التوعي أعلى من معدل مجموعة إعادة التوعي (25.5% مقابل 13.2%؛ نسبة الخطر المعدلة [aHR]، 2.06؛ فاصل الثقة 95% [CI]، 1.07–3.97؛ p {{11} .030) بمتابعة متوسطة تبلغ 2.9 سنة. بالإضافة إلى ذلك، 90.5% من المرضى في مجموعة إعادة التوعي قد تلقوا إعادة التوعي التاجي (الجدول 3). كانت هذه النتيجة متسقة عند التقسيم الطبقي وفقًا لخطورة مرض الكلى المزمن (الجدول 4). كان معدل فشل الأوعية الدموية المستهدفة أعلى أيضًا في مجموعة إعادة التوعي منه في مجموعة عدم إعادة التوعي (17.5% مقابل 8.3%؛ aHR، 2.19؛ 95% CI، 1.10–4.37؛ p=0.026). ولم تختلف نقاط النهاية الثانوية الأخرى بشكل كبير بين المجموعتين (الجدول 3). يظهر الشكل 2 منحنيات كابلان ماير لنقطة النهاية الأولية ونقطة النهاية الثانوية الرئيسية.

الجدول 2. الدواء عند الخروج واستراتيجية إعادة التوعيلالمرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمنمنحصل على فحص FFRفي NTUH، مقسمة بواسطة FFR أقل من أو يساوي {{0}}.8 (إعادة التوعي) وFFR > 0.8 (عدم إعادة التوعي).

3.3. القيمة المتوقعة وأفضل قطع لـ FFR للتنبؤ بالنتائج السريرية

كانت المنطقة الواقعة تحت منحنى خاصية تشغيل جهاز الاستقبال المعتمد على الوقت هي 0.70 عند استخدام FFR للتنبؤ بنقطة النهاية الأولية. أفضل قيمة قطع لـ FFR في التنبؤ بنقطة النهاية الأولية عند عام واحد كانت 0.78، مع مساحة تحت منحنى خاصية تشغيل المستقبل المعتمد على الوقت تبلغ 0.72، ودقة 70% (الحساسية 75%، المواصفات اللانهاية 69%، القيمة التنبؤية السلبية

4. مناقشة

على حد علمنا، هذه هي الدراسة الأولى لتقييم العلاقة بين المؤشر الفسيولوجي الغزوي للشرايين التاجية ونتائج القلب والأوعية الدموية لدى مرضى مرض الكلى المزمن، وكذلك في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن المعتمد على غسيل الكلى. أظهرت هذه الدراسة أن نقص التروية الوظيفي في تضيق الشريان التاجي كان مرتبطًا بارتفاع خطر النتيجة المركبة لموت القلب، واحتشاء عضلة القلب غير المميت، وإعادة تكوين الأوعية الدموية بسبب نقص التروية. وكانت هذه النتيجة متسقة بين شدة CKD المختلفة. بالإضافة إلى ذلك، دقة FFR في التنبؤ بهذه النتيجة المركبة

في دراسة احتياطي التدفق الجزئي مقابل تصوير الأوعية لتقييم متعدد الأوعية 2، ارتبطت استراتيجية PCI الموجهة بواسطة FFR بانخفاض معدلات نتائج MACE بعد 5 سنوات مقارنة بالمرضى الذين يعانون من نقص التروية الوظيفية والذين تلقوا العلاج الطبي وحده. أظهر PCI الموجه بـ FFR أيضًا نتائج MACE غير أدنى مقارنة بالمرضى الذين يعانون من تضيق الدورة الدموية الكبير والعلاج الطبي وحده [10]. ومع ذلك، تم الإبلاغ عن 2٪ فقط من سكان مرض الكلى المزمن في تجربة سابقة. أظهرت دراستنا معدل نتائج MACE أعلى في مجموعة نقص التروية الوظيفية منه في المجموعة غير الإقفارية، وكانت هذه النتيجة متسقة بين شدة مرض الكلى المزمن المختلفة. قد يكون فشل إعادة تكوين الأوعية الدموية التاجية في خفض MACE نتيجة لعدة أسباب. أولاً، نقص التروية المتبقي، حيث كانت الآفات المنتشرة والترادفية بارزة في مجموعة نقص التروية الوظيفية؛ ينبغي النظر في التقييم الروتيني بعد PCI FFR في مثل هذه الحالات لاستبعاد احتمال نقص التروية المتبقي [16،17]. والجدير بالذكر أن 39٪ فقط من FFR بعد PCI كان متاحًا في مجموعة إعادة التوعي في هذه الدراسة (البيانات غير معروضة). علاوة على ذلك، يمكن أيضًا أخذ تقييم احتياطي التدفق التاجي في الاعتبار نظرًا لارتفاع معدل انتشار خلل الأوعية الدموية الدقيقة لدى مرضى الكلى المزمن، مما قد يؤثر على دقة FFR في مثل هذه الظروف [11،18]. ثانيا، لم يكن تصلب الشرايين المتسارع من غير المألوف في استراتيجية إعادة التوعي المتقدمة. تلقى ثلث الأوعية الإقفارية في هذه الدراسة إما زرع دعامة معدنية عارية أو رأب الأوعية الدموية بالبالون وحده، مما قد يكون ساهم في النتيجة غير المواتية في المجموعة الإقفارية (الجدول الإضافي S1). علاوة على ذلك، فإن تحسين تعديل مخاطر القلب والأوعية الدموية وإبطاء معدل ضربات القلبتطور مرض الكلىفي الخفيف مراحل مرض الكلى المزمنتم اقتراحها. عادة ما يتطور تصلب الشرايين المتسارع في مرض الكلى المزمن المتقدم، وهناك نقص في معدلات البلاك الفعالة في هذه المرحلة [19].

في تجربة ISCHEMIA-CKD، تم إجراء 50% فقط من إعادة التوعي في المجموعة الغازية، وكان ما يقرب من ربع المرضى في المجموعة الغازية يعانون من مرض الشريان التاجي غير الانسدادي. تشير هذه النتائج إلى أن دقة اختبارات علم وظائف الأعضاء غير الغازية أو ارتفاع معدل انتشار أمراض الأوعية الدموية الدقيقة كان مصدر قلق في مرض الكلى المزمن المتقدم [5]. وبالمثل، فإن دقة تقييم FFR لتقييم أهمية الدورة الدموية لتضيق الشريان التاجي لدى مرضى مرض الكلى المزمن تتطلب أيضًا مزيدًا من البيانات، حيث قد يحدث احتقان تحت الحد الأقصى مع خلل في الأوعية الدموية الدقيقة. إن النسبة الخالية من الموجات اللحظية، وهي مؤشر فسيولوجي غير مفرط الدم وأقل استقلالية عن حالات لار الأوعية الدموية الدقيقة، لا تتوافق مع نتائج FFR في المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى [20]. وجدت مجموعة الدراسة الخاصة بنا مؤخرًا مؤشرًا فسيولوجيًا غازيًا آخر، وهو الانخفاض الحاد الناجم عن النتروجليسرين لـ Pd/Pa، غير متناسب مع قيمة FFR بينما يتدهوروظيفة الكلى[21]. استنادًا إلى البيانات المحدودة، نشك في أن القطع الأمثل لـ FFR، أو النسبة اللحظية الخالية من الموجات، أو الانخفاض الحاد الناجم عن النتروجليسرين في Pd/Pa قد يختلف بين السكان المصابين بمرض الكلى المزمن وغير المصابين بمرض الكلى المزمن. وجدت هذه الدراسة أن أفضل قيمة قطع FFR في التنبؤ بنتائج MACE كانت 0.78. في المقابل، جونسون وآخرون. [22] ذكر أن عتبة FFR الأمثل لنتائج MACE كانت 0.67 في التحليل التلوي على مستوى المريض. ومع ذلك، في المجموعة الفرعية لمرض السكري، والتي عادة ما يكون لديها معدل أعلى من خلل الأوعية الدموية الدقيقة ونتائج MACE أضعف، زادت العتبة إلى 0.79، والتي كانت مشابهة للعتبة في مجتمع مرض الكلى المزمن في هذه الدراسة [22]. ومع ذلك، كانت دراستنا عبارة عن دراسة صغيرة، وهناك حاجة إلى دراسات مستقبلية أكبر لتقييم دقة وقطع قيم FFR للتنبؤ بالنتائج السريرية لدى مرضى مرض الكلى المزمن.

كان هناك العديد من القيود في دراستنا. أولاً، كانت هذه دراسة رصدية بأثر رجعي قدمت فقط أدلة ترابطية، وليست سببية؛ وبالتالي، ينبغي تفسير النتائج التي توصلنا إليها بحذر. ثانيًا، قد يكون هناك تحيز في الاختيار، وعوامل مربكة غير قابلة للقياس، وتحيز البقاء على قيد الحياة لأنه تم تضمين المرضى الناجين فقط والذين خرجوا من المستشفى. ثالثا، ساهمت الوفيات القلبية في ربع إجمالي الوفيات؛ وكان هذا المعدل أقل مما ورد في التقرير السابق [5]. وللاقتراب من الحقيقة، قمنا بمراجعة المخططات الطبية وأكدنا من جديد التقرير الصادر عن السجل الوطني للوفيات في تايوان.

5. الاستنتاجات

يعد FFR مؤشرًا موثوقًا لتوجيه استراتيجية إعادة تكوين الأوعية الدموية التاجية لدى مرضى الكلى المزمن، وكذلك في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن المعتمد على غسيل الكلى لأنه يطبق النتائج السريرية. ومع ذلك، فإن استراتيجية إعادة التوعي التاجي الموجهة بواسطة FFR لم تعدل النتائج غير المواتية لنقص التروية في هذه الدراسة، وربما تم تفسير ذلك جزئيًا من خلال نسبة عالية من المرضى الذين عولجوا بدعامة معدنية عارية أو رأب الأوعية الدموية بالبالون وحدهم.

المواد التكميلية: ما يلي متاح على الإنترنت على https://www.mdpi.com/article/ 10.3390/jpm12010021/s1، الجدول S1: حدوث النتائج السريرية ونسبة الخطر الخام لاستراتيجيات إعادة التوعي المختلفة في مجموعة نقص التروية الوظيفية. مساهمات المؤلف: المفاهيم، C.-BJ وJ.-WC؛ المنهجية، C.-BJ، T.-SL وJ.-WC؛ البرمجيات، T.-SL؛ التحقق من الصحة، C.-BJ، PY-TL وJ.-WC؛ التحليل الرسمي، T.-SL؛ التحقيق، C.-BJ، PY-TL، J.-WC، C.-CH وH.-LK؛ الموارد، C.-BJ، PY-TL، J.-WC، C.-CH وH.-LK؛ تنظيم البيانات، C.-BJ وPY-TL؛ إعداد المسودة الأصلية للكتابة، C.-BJ وT.-SL؛ مراجعة الكتابة والتحرير، C.-BJ، T.-SL، PY-TL، J.-WC، C.-CH وH.-LK؛ التصور، C.-BJ وJ.-WC؛ الإشراف، C.-BJ وJ.-WC؛ إدارة المشروع، C.-BJ وJ.-WC؛ الحصول على التمويل، C.-BJ وJ.-WC لقد قرأ جميع المؤلفين النسخة المنشورة من المخطوطة ووافقوا عليها.

مراجع

1. GBD التعاون في علاج أمراض الكلى المزمنة. العبء العالمي والإقليمي والوطني لمرض الكلى المزمن، 1990-2017: أالتحليل المنهجي لدراسة العبء العالمي للأمراض لعام 2017.لانسيت2020, 395, 709–733. [المرجع المتقاطع] 

2. ون، CP؛ تشنغ، تايد؛ تساي، عضو الكنيست؛ تشانغ، واي سي؛ تشان، HT؛ تساي، SP . شيانغ، PH؛ هسو، CC؛ سونغ، بي كيه؛ هسو، YH؛ وآخرون.الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب التي تعزى إلى أمراض الكلى المزمنة: دراسة أترابية مستقبلية تعتمد على 462293 بالغًا في تايوان.لانسيت2008, 371, 2173–2182. [المرجع المتقاطع] 

3. تشو، M.-T.؛ وانغ، J.-J.؛ صن، Y.-M؛ شيو، M.-J.؛ تشو، C.-C.؛ ونغ، S.-F. تشيو، C.-C. كان، مرحاض؛ شين، سي.-سي. علم الأوبئةوالوفيات بين مرضى غسيل الكلى المصابين بمتلازمة الشريان التاجي الحادة: دراسة الأتراب الوطنية في تايوان.كثافة العمليات. جيه كارديول.2013, 167, 2719–2723. [المرجع المتقاطع] [مجلات] 

4. اذهب، AS؛ تشيرتو، جنرال موتورز؛ فان، د؛ ماكولوتش، CE؛ هسو، C.-Y. مرض الكلى المزمن ومخاطر الوفاة، القلب والأوعية الدمويةالأحداث، والاستشفاء.ن. المهندس. جيه ميد.2004, 351, 1296–1305. [المرجع المتقاطع] 

5. بنغالور، س.؛ مارون، دي جي؛ أوبراين، SM. فليج، JL. كريتوف، آي. بريجوري، C .؛ كول، يو. رينولدز، الموارد البشرية؛ مازوريك، T.؛ سيدو، MS؛وآخرون. إدارة مرض الشريان التاجي لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى المتقدمة.ن. إنجل. جيه ميد.2020, 382, 1608–1618. [المرجع المتقاطع] [مجلات] 

6. Bangalore, S. اختبار الإجهاد لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن: الحاجة إلى علامات إضافية لتقسيم المخاطر بشكل فعالوالتكهن.جي نوكل. كارديول.2016, 23, 570–574. [المرجع المتقاطع] [مجلات] 

7. بيجلس، نيو هامبشاير؛ فان سون، جا؛ كيركيدي، RL؛ دي بروين، ب. جولد، KL الأساس التجريبي لتحديد الحد الأقصى للشريان التاجي،عضلة القلب، وتدفق الدم الجانبي عن طريق قياسات الضغط لتقييم شدة التضيق الوظيفي قبل وبعدرأب الأوعية التاجية عبر الجلد.الدوران1993, 87, 1354–1367. [المرجع المتقاطع] 

8. نيومان، FJ. سوزا أوفا، م.؛ أولسون، أ. ألفونسو، ف؛ حظر، ا ف ب؛ بينيديتو، يو. بيرن، را؛ كوليت، جي بي؛ فالك، V.؛ رئيس، SJ.وآخرون. إرشادات ESC/EACTS لعام 2018 بشأن إعادة تكوين عضلة القلب.يورو. القلب ج.2019, 40, 87–165. [المرجع المتقاطع] 

9. بيجلس، نيو هامبشاير؛ فيرون، دبليو إف؛ تونينو، بنسلفانيا؛ سيبرت، يو. إيكينو، ف؛ بورنشين، ب. فانت فير، م.؛ كلاوس، V.؛ مانوهاران، ج. إنجستروم، T.؛وآخرون. احتياطي التدفق الجزئي مقابل تصوير الأوعية لتوجيه التدخل التاجي عن طريق الجلد في المرضى الذين يعانون من الأوعية الدموية المتعددةمرض الشريان التاجي: 2-متابعة لمدة عام لـ FAME (احتياطي التدفق الجزئي مقابل تصوير الأوعية لتقييم الأوعية المتعددة)يذاكر.ج. صباحا. كول. كارديول.2010, 56, 177–184. [المرجع المتقاطع] 

10. زابلانتيريس، ب.؛ فورنييه، س. بيجلس، نيو هامبشاير؛ فيرون، دبليو إف؛ بارباتو، إي. تونينو، بنسلفانيا؛ إنجستروم، T.؛ كاب، س.؛ دامبرينك، J.-H؛ ريوفول، ج.؛وآخرون. نتائج مدتها خمس سنوات مع PCI تسترشد باحتياطي التدفق الجزئي.ن. إنجل. جيه ميد.2018, 379, 250–259. [المرجع المتقاطع]