إدارة فرط بوتاسيوم الدم لدى مرضى الكلى المزمن

فرط بوتاسيوم الدم هو أحد المضاعفات الأيضية الشائعة لدى مرضى الكلى المزمن (CKD) ، وهو أيضًا أحد الأسباب الرئيسية للوفاة في المرحلة المتأخرة من مرض الكلى المزمن. أظهرت الدراسات أن نسبة حدوث فرط بوتاسيوم الدم في عموم السكان حوالي 6.8٪ وفي مرضى CKD حوالي 22.8٪. في مرضى الكلى المزمن ، تزداد نسبة حدوث فرط بوتاسيوم الدم بشكل ملحوظ مع تدهور وظائف الكلى. أظهرت الدراسات أنه عندما يكون معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) أقل من 75 مل / (بحد أدنى 1.73 م 2) ، فإن خطر فرط بوتاسيوم الدم يبدأ في الزيادة ، ونسبة حدوث المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن في المرحلة 4 وما فوق يكون مرتفعًا مثل 40 بالمائة. بالإضافة إلى ذلك ، غالبًا ما يعاني مرضى CKD من مضاعفات متعددة ، مثل مرض السكري ، وأمراض القلب والأوعية الدموية ، وخاصة قصور القلب ، وما إلى ذلك. يحتاج المرضى غالبًا إلى استخدام مضادات نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون (RAASi) ، وسبيرونولاكتون ، و- حاصرات يمكن أن تزيد هذه العلاجات من المخاطر فرط بوتاسيوم الدم. RAASi هو الدواء الرئيسي الذي يسبب فرط بوتاسيوم الدم لدى مرضى CKD. بعد 5 سنوات من المتابعة في المرضى الذين يستخدمون RAASi ، حدث فرط بوتاسيوم الدم في حوالي 30 بالمائة من المرضى ، مما أدى إلى تقليل الجرعة أو إيقافها في 38 بالمائة إلى 47 بالمائة من المرضى.

انقر لاستخراج cistanche deserticola لـ CKD

إن حدوث فرط بوتاسيوم الدم لدى مرضى الكلى المزمن له الخصائص التالية:

(1) نسبة الإصابة مرتفعة.

(2) الحدوث غامض ويفتقر إلى مظاهر محددة. خصوصية وحساسية تخطيط القلب في الحكم على شدة فرط بوتاسيوم الدم ليست عالية. لا يمكن أن يكون لفرط بوتاسيوم الدم أي مظاهر غير طبيعية في مخطط كهربية القلب ، بل وأكثر من نصف فرط بوتاسيوم الدم الشديد لم يكن لدى المريض أي تغيرات نموذجية في مخطط كهربية القلب.

(3) إنه ضار ويمكن أن يؤدي إلى زيادة كبيرة في مخاطر الوفاة المرتبطة بأمراض القلب والأوعية الدموية والوفيات الناجمة عن جميع الأسباب. أظهرت الدراسات أنه حتى في حالة فرط بوتاسيوم الدم الخفيف (بوتاسيوم المصل أكبر من أو يساوي 5. 00 مليمول / لتر) ، فإن خطر زيادة معدل الوفيات كبير بالفعل ، مما يشير إلى أن البوتاسيوم أكبر من أو يساوي 5. {{6} }} مليمول / لتر يجب أن يلفت انتباه أطباء الكلى. كان خطر عدم انتظام ضربات القلب البطيني 2.29 مرة وخطر السكتة القلبية 3.26 مرة.

(4) مع تقدم وظائف الكلى ، زاد خطر التكرار تدريجياً ، وتم تقصير الفترة الفاصلة بين التكرارات تدريجياً.

(5) هناك العديد من العوامل عالية الخطورة والوضع معقد نسبيًا ، ومن المرجح أن يحدث في أولئك الذين عولجوا بـ RAASi.

لذلك ، فإن الإجماع الصيني حول إدارة البوتاسيوم في الدم في مرض الكلى المزمن يقترح المضي قدمًا في تشخيص فرط بوتاسيوم الدم ، والتوصية بأن البوتاسيوم في الدم> 5. 0 مليمول / لتر يمكن تشخيصه على أنه فرط بوتاسيوم الدم. إن المضي قدمًا في معايير التشخيص مفيد لتعزيز انتباه الأطباء لفرط بوتاسيوم الدم.

يمكن تقسيم فرط بوتاسيوم الدم في مرضى الكلى المزمن إلى إدارة حادة وإدارة مزمنة وفقًا لضرورة العلاج. الإدارة الحادة لحالات فرط بوتاسيوم الدم:

(1) هناك علامات أو أعراض سريرية لفرط بوتاسيوم الدم ، ومظاهره السريرية الشديدة تتمثل في الغالب في ضعف العضلات أو الشلل ، والتوصيل القلبي غير الطبيعي ، وعدم انتظام ضربات القلب.

(2) Patients with severe hyperkalemia (>6. 0 مليمول / لتر) ، حتى في حالة عدم وجود علامات وأعراض إكلينيكية.

(3) Moderate hyperkalemia (>5.5 ملي مول / لتر) مع انهيار دائم في الأنسجة أو امتصاص البوتاسيوم وضعف كلوي كبير.

يجب تبني علاج سريع البدء ، بما في ذلك إعطاء الكالسيوم في الوريد لمقاومة تأثير غشاء الخلية لفرط بوتاسيوم الدم والأنسولين والجلوكوز لتعزيز دخول البوتاسيوم إلى الخلايا ، وعوامل المسالك البولية لإزالة أيونات البوتاسيوم الزائدة بسرعة (استخدم حلقة للضعف الكلوي الخفيف) . مدرات البول أو الثيازيدات ، مواد رابطة البوتاسيوم المعدية المعوية أو غسيل الكلى في حالة ضعف شديد في وظائف الكلى) ، تصحيح نقص حجم الدم ، ووقف الأدوية التي قد تزيد من البوتاسيوم في الدم. الهدف من خفض البوتاسيوم الحاد هو استعادة البيئة الكهربية الطبيعية لغشاء الخلية على الفور لتجنب عدم انتظام ضربات القلب ، في حين أن الهدف من التدبير المزمن هو تصحيح العوامل الكامنة وراء فرط بوتاسيوم الدم ومنع تكرار فرط بوتاسيوم الدم.

في ضوء خصائص استمرار وتكرار فرط بوتاسيوم الدم على المدى الطويل وتأثيره على تشخيص المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن ، يجب تعزيز تشخيص وتقييم فرط بوتاسيوم الدم المزمن.

(1) يوصى بقياس البوتاسيوم في الدم مرتين على الأقل في السنة ؛

(2) يوصى بشدة بتقييم مستويات البوتاسيوم في الدم قبل بدء علاج RAASi ، 1-2 أسابيع بعد العلاج ، وعند كل زيادة في الجرعة ؛

(3) لا يزال مخطط كهربية القلب هو تشخيص فرط بوتاسيوم الدم. إنها أداة مهمة للاهتمام بأداء تخطيط القلب لمرضى CKD.

عادةً ما تبدأ الإدارة المزمنة لفرط بوتاسيوم الدم بتحديد السبب القابل للتصحيح والقضاء عليه ، وتشمل التدخلات الفعالة اتباع نظام غذائي منخفض البوتاسيوم ، وتعزيز إفراز البوتاسيوم ، وخفض جرعة أو وقف الأدوية التي ترفع مستوى البوتاسيوم في الدم. سوف يركز ما يلي على العديد من القضايا ذات الأهمية السريرية العالية.

يمكن أن تؤدي المشكلات المتعلقة باستخدام RASSi RAASi إلى تحسين نتائج الكلى والقلب والأوعية الدموية بشكل فعال ، ولكنها تزيد أيضًا من خطر فرط بوتاسيوم الدم ، وهو السبب الرئيسي الذي يعيق استخدام RAASi على المدى الطويل في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن وفشل القلب. من أجل الحفاظ على مستويات البوتاسيوم الطبيعية في الدم ، تشمل الطرق السريرية الشائعة الاستخدام لعلاج صيانة RAASi تقييد البوتاسيوم الغذائي ، وبيكربونات الصوديوم لتصحيح الحماض الأيضي ، وزيادة جرعة مدرات البول لتعزيز إفراز البوتاسيوم الكلوي أو استخدام مواد رابطة البوتاسيوم المعوية في الأمعاء المسالك. داخل الفم مجتمعة البوتاسيوم وهلم جرا.

في الوقت الحاضر ، لا يزال الاستخدام طويل الأمد لبعض التدخلات له آثار جانبية معينة ، مثل احتباس الصوديوم ، وتدهور وظائف الكلى المتسارع ، وما إلى ذلك ، مما يؤدي إلى ارتفاع معدل التوقف عن علاج RAASi. هناك حاجة إلى استخدام فعال وطويل الأمد وعلاجات جيدة التحمل للتحكم في مستوى البوتاسيوم في الدم. في السنوات الأخيرة ، تم استخدام عاملين جديدين لارتباط البوتاسيوم عن طريق الفم سريريًا: باتيروم وسيكلوسيليكات الصوديوم الزركونيوم. لا يتم تحمل الاستخدام طويل الأمد لمبادلات الكاتيون المعوية التقليدية بشكل جيد. من نتائج الدراسات السريرية الحالية ، قد يُتوقع أن يغير سيكلوسيليكات الصوديوم الزركونيوم من مأزق فرط بوتاسيوم الدم الناجم عن الاستخدام طويل الأمد لـ RAASi وقد يقلل من خطر فرط بوتاسيوم الدم الذي يتطلب بدء العلاج بالبدائل الكلوية. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات السريرية لإثبات سلامة الاستخدام طويل الأمد لمواد رابطة البوتاسيوم الجديدة.

بالإضافة إلى ذلك ، دخلت العيادة نوع جديد من مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية غير الستيرويدية. أظهرت التجارب السريرية في المرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن ومرض الكلى المزمن أنه بالمقارنة مع سبيرونولاكتون ، فإن الفينريدون قد عزز التأثيرات المضادة للالتهابات ، والقلب ، والوقاية من الكلى ، ويقلل من قدرة الأنابيب البعيدة على تجنيب البوتاسيوم ، وفرط بوتاسيوم الدم. حدوث منخفض. من المهم أيضًا المراقبة أثناء إدارة RAASi وفهم مؤشرات التوقف. بناءً على بيانات الأبحاث السريرية الحالية ، وتوصيات إرشادات المركز الطبي الوطني (NICE) لعام 2014 ، يجب إجراء مراقبة الدم في أسبوع واحد ، وشهر واحد ، وشهرين ، و 3 أشهر ، وكل 3 إلى 4 أشهر بعد بدء وزيادة جرعة من RAASi. مستويات البوتاسيوم ومصل الكرياتينين.

CKD patients with serum potassium >5.0 mmol/L before treatment should not take RAASi routinely; during treatment, the serum potassium threshold should be controlled at 5.00 mmol/L. , It is recommended to reduce or stop the drug, if it is more than 5.5 mmol/L, the drug should be discontinued. It should be specially pointed out that when serum potassium >5.0 mmol/L or >5.5 mmol/L starts to reduce or stop the medication, potassium-lowering drugs should be started at the same time. Retrospective studies of patients with CKD, type 2 diabetes mellitus, or heart failure showed that serum potassium levels between 4.0 and 4.5 mmol/L were associated with the lowest mortality, >5. 0 mmol / L أو<4.0 mmol/l.="" ,="" the="" mortality="" rate="" increased="" significantly.="" management="" of="" mild="" to="" moderate="" chronic="" hyperkalemia="" the="" treatment="" of="" mild="" to="" moderate="" chronic="" hyperkalemia="" (5.0="" to="" 6.0="" mmol/l)="" must="" consider="" the="" ckd="" stage,="" urine="" output,="" drug="" use,="" etc.="" chemical="" intervention,="" combined="" with="" dietary="" control="" and="" dose="">

تدابير العلاج الرئيسية:

(1) إذا تم دمجها مع الحماض الاستقلابي (HCO3<22 mmol/l),="" oral="" administration="" of="" sodium="" bicarbonate="" (3-5="" g/d)="" has="" no="" significant="" effect="" on="" reducing="" serum="" potassium="" in="" patients="" with="" advanced="">

(2) تتطلب مدرات البول العروية أو / ومدرات البول الثيازيدية مراقبة دقيقة لوزن الجسم وضغط الدم ووظيفة الكلى لمنع نقص حجم الدم وانخفاض وظائف الكلى. (3) لاستخدام مواد رابطة البوتاسيوم ، انظر أعلاه.

إدارة البوتاسيوم في الدم في مرضى غسيل الكلى المداومة إن الوضع المتقطع الحالي لغسيل الكلى الروتيني يحتمل أن يكون خطيرًا على المرضى المعرضين لفرط بوتاسيوم الدم. لتجنب تراكم البوتاسيوم في المرضى الذين يتناولون كميات طبيعية أو عالية من البوتاسيوم ، غالبًا ما يتم استخدام ديالة منخفضة البوتاسيوم لتحقيق توازن البوتاسيوم ولكن يمكن أن يؤدي إلى تقلبات كبيرة في مستويات البوتاسيوم في الدم. ترتفع مستويات البوتاسيوم في الدم تدريجيًا إلى مستويات أعلى قبل غسيل الكلى وتنخفض فقط إلى مستويات أقل أثناء غسيل الكلى ولفترة قصيرة بعده ، وقد تؤدي هذه التغيرات السريعة في تركيزات البوتاسيوم خارج الخلية إلى اضطراب نظم القلب.

على الرغم من عدم وجود تجارب سريرية رسمية ، تشير الدراسات القائمة على الملاحظة إلى أن فرط بوتاسيوم الدم قبل التحلل مرتبط بزيادة معدل الوفيات ، في حين أن استخدام الديالة الناقص بوتاسيوم الدم يرتبط بزيادة خطر الموت القلبي المفاجئ. تشمل الحلول المحتملة لهذه المشكلة إطالة مدة غسيل الكلى (باستخدام ديالة ذات تركيز مرتفع نسبيًا من البوتاسيوم) ، أو زيادة وتيرة غسيل الكلى ، أو استخدام بيكربونات الصوديوم أو مواد رابطة البوتاسيوم بين غسيل الكلى.

في الختام ، فإن الاكتشاف المبكر والإدارة الدقيقة لفرط بوتاسيوم الدم لهما أهمية كبيرة لتحسين تشخيص المرضى. يجب أن يتحول نموذج العلاج السريري من التدبير المتقطع لفرط بوتاسيوم الدم الحاد العرضي إلى التدبير الوقائي طويل الأمد الذي يهدف إلى تطبيع توازن البوتاسيوم في الدم وتجنب التقلبات الكبيرة في مستويات البوتاسيوم في الدم. في الوقت نفسه ، من خلال الإدارة الدقيقة للتدابير المتعددة ، مع ضمان فوائد بعض الأدوية العلاجية (خاصة RAASi) ، يمكن تجنب حدوث أو تكرار فرط بوتاسيوم الدم.

لمزيد من المعلومات: ali.ma@wecistanche.com