تقدم جديد في إدارة الفوسفور في الدم لدى مرضى الكلى المزمن الذين لا يخضعون لغسيل الكلى

يعد مرض الكلى المزمن - المعادن وتشوهات التمثيل الغذائي للعظام (CKD-MBD) أحد المضاعفات الخطيرة الشائعة لدى مرضى الكلى المزمن (CKD) ، وإدارتها أمر بالغ الأهمية للتشخيص طويل الأمد لمرضى الكلى المزمن. أشارت "المبادئ التوجيهية لتشخيص وعلاج تشوهات المعادن والعظام في أمراض الكلى المزمنة في الصين" لعام 2019 بوضوح إلى أن CKD-MBD يحتاج إلى تقليل حدوث الكسور ومضاعفات القلب والأوعية الدموية والدماغ والأوعية الدموية عن طريق إدارة مصل الكالسيوم والفوسفور والغدة الدرقية. الهرمون (PTH) ومؤشرات أخرى ، لتحقيق الهدف طويل المدى لتحسين نوعية حياة المرضى وتقليل الوفيات [1].

 

 

 

انقر فوق Cistanche herba لمرض الكلى

لطالما اعتبرت إدارة الفوسفور في الدم رابطًا رئيسيًا في إدارة CKD-MBD [2]. في منتصف عام 2022 ، قمنا بدعوة البروفيسور بينغ هوي من المستشفى الثالث التابع لجامعة صن يات صن لمراجعة أحدث تقدم في إدارة الفوسفور في الدم لمرضى الكلى المزمن الذين لا يخضعون لغسيل الكلى في النصف الأول من عام 2022.

1 فرط فوسفات الدم هو عامل خطر مستقل لتطور مرض الكلى المزمن وأحداث القلب والأوعية الدموية

تحليل الدراسة الأترابية NEPHRONA|مرضى الكلى المزمن بدون تاريخ سابق لأمراض القلب والأوعية الدموية|2445 حالة

أغراض وطرق البحث: دراسة جماعية شملت 2445 مريضًا يعانون من CKD 3-5 D بدون تاريخ القلب والأوعية الدموية من دراسة NEPHRONA الجماعية (950 حالة في المرحلة 3 ، 612 حالة في المرحلة 4 ، 195 حالة في المرحلة 5 ، و 688 حالة على غسيل الكلى). تم استخدام طرق تحليل الانحدار لنموذج المخاطر اللوجيستية والمتنافسة متعددة المتغيرات لتحليل عوامل الخطر المستقلة لتقدم مرض الكلى المزمن (2- سنة متابعة وقت الملاحظة) أو أحداث القلب والأوعية الدموية (CVE) (4- سنة متابعة الملاحظة الوقت) [3].

 

النتائج: بعد عامين ، طور 301 مريضًا تطور مرض الكلى المزمن ، وشكل فرط فوسفات الدم 34.3 بالمائة من تطور مرض الكلى المزمن ، و 7.8 بالمائة من تطور مرض الكلى المزمن ، ونسبة الأرجحية 6.16 [95 بالمائة فاصل الثقة (CI) 4. {{11} } .68 ، ص<0.001]; during the 4-year follow-up, 203 patients developed CVE, and hyperphosphatemia accounted for 36% of those with CVE, and 28.3% of those without CVE. OR 2.00 (95%CI 1.49-2.67, P<0.001). Hyperphosphatemia is an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE. In addition, secondary hyperparathyroidism (SHPT) is also an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE [3].

نسبة الأرجحية (OR) لفرط جارات الدرقية الثانوي (SHPT) ، فرط كالسيوم الدم ، وفرط فوسفات الدم في نموذج لوجستي لتطور مرض الكلى المزمن. نموذج 1: تحليل متضمن ثلاثة متغيرات. النموذج 2: معدل حسب العمر والجنس. النموذج 3: معدّل حسب العمر والجنس ومؤشر كتلة الجسم ومرض السكري وارتفاع ضغط الدم وحالة التدخين والبيلة البروتينية.

نسب مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (HR) لفرط جارات الدرقية الثانوي وفرط كالسيوم الدم وفرط فوسفات الدم في نموذج المخاطر المتنافسة. نموذج 1: تحليل متضمن ثلاثة متغيرات. النموذج 2: معدل حسب العمر والجنس. النموذج 3: تم تعديله وفقًا للعمر والجنس ومؤشر كتلة الجسم ومرض السكري وارتفاع ضغط الدم وعسر شحميات الدم وحالة التدخين ومرحلة مرض الكلى المزمن ومستوى 25- هيدروكسي فيتامين د.

2 لا يمكن تقليل الفوسفور ، ولكن يمكن تحسين المؤشرات مثل السموم البوليسية وسموم تصلب الشرايين في مرضى الكلى المزمن الذين لا يخضعون لغسيل الكلى ، ويرتبط ارتباطًا وثيقًا بالامتثال

توصي الدلائل الإرشادية بأن مرضى الكلى المزمن الذين لا يخضعون لغسيل الكلى يجب أن يتبنوا مبدأ تقليل الفوسفور ثنائي الأبعاد للتحكم في الفسفور الغذائي (النظام الغذائي) والاختيار المعقول لمواد رابطة الفوسفور (الأدوية) [1]. النظام الغذائي المقيَّد بالفوسفور هو حجر الزاوية في إدارة الفوسفور في الدم لدى مرضى الكلى المزمن وأحد الوسائل المهمة لتقليل الفوسفور في مرضى الكلى المزمن الذين لا يخضعون لغسيل الكلى. ومع ذلك ، فإن التنفيذ مليء بالتحديات ، بما في ذلك الامتثال والتقييم الدقيق لمحتوى الفوسفور في الغذاء وسوء التغذية. ، حاليًا له تأثير ضئيل على السيطرة على الفوسفور في الدم في المرضى الذين يعانون من CKD المتقدمة [1]. يُظهر بحث جديد مرة أخرى أن اتباع نظام غذائي منخفض البروتين يمكن أن يحسن مؤشرات السموم البوليسية والسموم المسببة للشرايين في مرضى CKD غير غسيل الكلى ، ويرتبط ارتباطًا وثيقًا بالالتزام.

دراسة سريرية لنظام غذائي منخفض البروتين|مرضى الكلى المزمنة الحادة غير غسيل الكلى|57 حالة
أغراض وطرق البحث: تضمنت دراسة سريرية 57 مريضًا لا يخضعون لغسيل الكلى يعانون من مرض الكلى المزمن الشديد [معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) 6-25 مل / دقيقة / 1.73 م 2] ، في ظل نظام غذائي منخفض البروتين (0 .6 جم بروتين / كجم من الوزن المستهدف) لمدة شهرين ، وتقييم مدى التزام المريض (الالتزام) والاتساق (التوافق) ، ومراقبة المؤشرات المتعلقة بالتغذية [نسبة الدهون في الدم ، والفوسفور في الدم ، ومعدل تحلل البروتين الطبيعي (nPCR) ، وما إلى ذلك] ، اليوريمي السموم [تغيرات حمض الكبريتيك الكلي في مستويات p-cresol (PCS) و PCS الحرة ، وإجمالي كبريتات الإندوكسيل (IS) وخالية من IS] والذيفان المتصلب العصيدي [phospholipase A2 المرتبط بالبروتين الدهني (Lp-PLA2)] [4].

نتائج البحث: بعد شهرين من العلاج الغذائي منخفض البروتين ، انخفض معدل إنزيم NPCR ونتروجين اليوريا في الدم والكوليسترول الكلي والدهون الثلاثية لجميع المرضى بشكل ملحوظ ، بينما لم يتغير الفسفور في الدم بشكل ملحوظ. انخفض مستوى أجهزة الكمبيوتر الشخصية المجانية بشكل كبير في الأتباع ؛ كان الاتساق مرتفعًا انخفضت مستويات Lp-PLA2 وإجمالي أجهزة الكمبيوتر الشخصية وأجهزة الكمبيوتر الشخصية المجانية وإجمالي IS في المرضى ذوي الاتساق المنخفض ، بينما زادت مستويات Lp-PLA2 وإجمالي PCS في المرضى ذوي الاتساق المنخفض [4].

النظام الغذائي منخفض البروتين يحسن السموم البوليسية والتصلب العصيدي في مرضى CKD الذين لا يعانون من غسيل الكلى ، ولكن فقط في المرضى الذين يتمتعون بامتثال واتساق عالٍ.

3 مواد رابطة الفوسفور

توصي إرشادات CKD-MBD الصينية بتقييد استخدام المواد الرابطة المحتوية على الكالسيوم والفوسفات ، والتوصية بالمواد اللاصقة التي لا تحتوي على الكالسيوم والفوسفات كأدوية الخط الأول. مواد رابطة الفوسفات غير المحتوية على الكالسيوم والمستخدمة بشكل شائع في الممارسة السريرية هي في الأساس سيفيلامير وكربونات اللانثانم. في الوقت الحاضر ، لا تشير كربونات اللانثانم إلى مرضى غسيل الكلى في الصين. في النصف الأول من هذا العام ، أصدرت مواد رابطة الفوسفات غير المحتوية على الكالسيوم دراسات مهمة حول التشخيص طويل الأمد لمرضى الكلى المزمن الذين لا يخضعون لغسيل الكلى. بعد ذلك ، سنقوم بتقييم واحد تلو الآخر.

3.1 تمت إضافة قطعتين جديدتين من الأدلة لفوائد sevelamer طويلة المدى على مرضى CKD غير غسيل الكلى

دراسة PECERA: دراسة جماعية مستقبلية ومتعددة المراكز ومفتوحة ｜ مرحلة CKD بدون غسيل الكلى 4-5|966 حالة

أغراض وطرق البحث: دراسة جماعية مفتوحة مستقبلية متعددة المراكز لمدة {{0} عام ، بما في ذلك 966 مريضًا من مرضى الكلى المزمن غير لغسيل الكلى 4-5 ، مقارنة بين الكالسيوم و / أو الفوسفات غير الكالسيوم في خطر جميع الأسباب فوائد الوفيات. تلقى 515 مريضًا (53 بالمائة) مواد رابطة الفوسفات ، و 37 بالمائة استخدموا مواد رابطة للفوسفات تحتوي على الكالسيوم (ن =360) ، و 11 بالمائة استخدموا مواد رابطة فوسفات غير الكالسيوم (ن =111) ، و 5 بالمائة استخدموا مزيجًا كلاهما (ن =360). =44) ، والذي كان sevelamer هو المادة الوحيدة الرابطة للفوسفات الخالية من الكالسيوم والتي تم وصفها خلال فترة الدراسة.

 

النتائج: كان لدى المرضى الذين عولجوا بسيفيلامير انخفاضًا ملحوظًا بنسبة 53 في المائة في إجمالي الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب [نسبة المخاطر (HR) 0. 47 ، 95 في المائة CI 0. 27-0. 84] ، بينما لم يلاحظ انخفاض كبير في المرضى الذين عولجوا بمواد رابطة فوسفات الكالسيوم (HR {{1 {13}}}}. 77 ، 95 بالمائة CI 0. 57-1. 03) [5]. أظهرت الدراسات أن سيفيلامير يمكن أن يقلل من مخاطر الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب في مرضى الكلى المزمن الذين لا يخضعون لغسيل الكلى والذين يعانون من فرط فوسفات الدم.

دراسة جماعية كبيرة بأثر رجعي في العالم الحقيقي|مرحلة CKD بدون غسيل الكلى 1-5|9047 حالة

أهداف البحث وطرقه: تم تضمين دراسة جماعية بأثر رجعي في العالم الحقيقي لـ 9047 من البالغين المصابين بفرط فوسفات الدم CKD غير المنحل والذين تلقوا sevelamer أو مواد رابطة الفوسفات المحتوية على الكالسيوم (CPB) في قاعدة بيانات المطالبات الإدارية Optum Clinformatics® في الولايات المتحدة. بالنسبة للمرضى ، تم استخدام طريقة مطابقة درجة الميل (PSM) 1: 1 لتصحيح الاختلافات في المتغيرات المربكة بين المجموعات. بعد PSM ، كان هناك 2399 مريضًا في مجموعة sevelamer ومجموعة CPB ، وكان متوسط ​​وقت المتابعة 1032.1 ± 985.9 يومًا. نقطة النهاية الأولية هي العلاج البديل الكلوي (RRT ، بما في ذلك غسيل الكلى ، غسيل الكلى البريتوني ، وزرع الكلى) ، ونقاط النهاية الثانوية هي أحداث القلب والأوعية الدموية الرئيسية (MACE ، بما في ذلك الوفاة لجميع الأسباب ، واحتشاء عضلة القلب الحاد غير المميت ، والسكتة الدماغية) ، MACE plus (بما في ذلك MACE ، الذبحة الصدرية غير المستقرة وفشل القلب) والوفاة لجميع الأسباب [6]

 

النتائج: خلال فترة المتابعة التي تبلغ {0} عامًا ، قلل سيفيلامير بشكل كبير من حدوث RRT في مرضى الكلى المزمن غير لغسيل الكلى بنسبة 16 بالمائة (HR 0. 84 ، 95 بالمائة CI 0. 79-0 91 ، ص<0.001), compared with calcium-phosphate binders. The reduction in the incidence of MACE and MACE+ was 9% (HR 0.91, 95%CI 0.84-0.99, P=0.0249) and 12% (HR 0.88, 95%CI 0.81-0.95, P= 0.0009) respectively [6].

أظهرت الدراسات أن Sevelamer يمكن أن يقلل بشكل كبير من استخدام العلاج البديل الكلوي في مرضى CKD ويقلل من حدوث الأحداث القلبية الوعائية الرئيسية.

3.2 لم تسفر الفوائد طويلة المدى لكربونات اللانثانم على مرضى الكلى المزمن الذين لا يخضعون لغسيل الكلى عن نتائج إيجابية

دراسة IMPROVE-CKD ｜ تجربة عشوائية مزدوجة التعمية متعددة المراكز|CKD المرحلة 3b ~ 4|278 حالة

Research endpoint: A multi-center, randomized double-blind trial, including 278 patients with CKD stage 3b~4 with blood phosphorus >1. 00 مليمول / لتر ، تم تعيينه عشوائيًا لمجموعة كربونات اللانثانم (500 ملجم / مرة ، 3 مرات في اليوم ؛ ن =138) أو مجموعة الدواء الوهمي (ن =140) تم علاجها لمدة 96 أسبوعًا. كانت نقطة النهاية الأولية هي سرعة موجة النبض السباتي - الفخذ (PWV) [7]. تم نشر نتائج البحث ذات الصلة في عام 2020 ، وهذا العام ، تم إصدار أحدث تحليل لاحق باستخدام مستوى جزيئات بروتين الكالسيوم (CPP) كنقطة نهاية البحث [8].

 

نتائج البحث: بالنسبة للمرضى الذين لا يخضعون لغسيل الكلى والذين يعانون من مرض الكلى المزمن المتطور والذين يعانون من سمية الفوسفات في الدم ، مقارنة مع الدواء الوهمي ، لم يكن هناك فرق كبير في مستويات PWV والفوسفور في المصل بعد 96 أسبوعًا من العلاج بكربونات اللانثانم [7] ، ولم يكن هناك تغيير في CPP [8] .

أظهرت الدراسات أن كربونات اللانثانم لم تحسن بشكل كبير من مستويات PWV والفوسفور في الدم في المرضى الذين لا يخضعون لغسيل الكلى ، ومن المتوقع إجراء المزيد من الأبحاث.

ملخص

يحتاج CKD-MBD إلى تقليل حدوث الكسور ومضاعفات القلب والأوعية الدموية والمخ من خلال إدارة الكالسيوم والفوسفور و PTH وغيرها من المؤشرات في المرضى ، لتحقيق الهدف طويل المدى لتحسين نوعية حياة المرضى وتقليل خطر الموت. فرط فوسفات الدم هو المفتاح لإدارة CKD-MBD.

 

هذا العام ، أكدت دراسة جديدة نُشرت في مجلة زرع الكلى لغسيل الكلى مرة أخرى أن فرط فوسفات الدم هو عامل خطر مستقل لتطور مرض الكلى المزمن وأحداث القلب والأوعية الدموية ، ويجب الانتباه إلى الإدارة المبكرة لفوسفور الدم في العمل السريري.

كانت الفوائد طويلة المدى للحميات الغذائية المقيدة بالفوسفور في مرضى الكلى المزمن الذين لا يخضعون لغسيل الكلى مثيرة للجدل. تشير إرشادات CKD-MBD الصينية إلى أن تقييد تناول الفوسفور الغذائي هو وسيلة مهمة لتقليل الفوسفور في مرضى CKD غير غسيل الكلى ، ولكن وفقًا للأدلة الحالية ، فإن تأثيره ضئيل على السيطرة على الفوسفور في الدم لدى مرضى CKD المتقدمين. وقد أكدت الأبحاث السريرية التي صدرت حديثًا هذا العام مرة أخرى أنه بالنسبة لمرضى الكلى المزمن الذين لا يخضعون لغسيل الكلى ، فإن اتباع نظام غذائي مقيد بالفوسفور لا يمكن أن يقلل من مستويات الفسفور في الدم ، ويحسن فقط السموم البوليسية وتصلب الشرايين في مرضى الكلى المزمن الذين لا يخضعون لغسيل الكلى مع الامتثال والاتساق العالي. تراكم السموم. تقترح هذه الدراسة أنه في عملنا السريري ، إذا كان من المتوقع وجود مرضى يعانون من ضعف الامتثال أو عدم الامتثال ، فيجب إضافة مواد رابطة الفوسفور في أسرع وقت ممكن.

 

توصي الإرشادات المحلية والأجنبية الحالية بالحد من استخدام مواد رابطة فوسفات الكالسيوم. توصي إرشادات CKD-MBD الصينية بمواد رابطة الفوسفات غير المحتوية على الكالسيوم كأدوية الخط الأول. تشتمل مواد رابطة الفوسفور غير المحتوية على الكالسيوم والمستخدمة بشكل شائع في بلدي على سيفيلامير وكربونات اللانثانم. حاليًا ، فقط كربونات sevelamer لها مؤشرات لمرضى CKD غير غسيل الكلى في الصين. وقد أصدر كلاهما دراسات مهمة حول التشخيص طويل الأمد لمرضى الكلى المزمن الذين لا يخضعون لغسيل الكلى هذا العام. من بينها ، أكدت دراستان عن sevelamer على التوالي أنه بالمقارنة مع مواد رابطة فوسفات الكالسيوم ، يمكن أن تقلل من مخاطر الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب ، وخطر دخول RRT ، وخطر الأحداث القلبية الوعائية في مرضى CKD غير غسيل الكلى. لم تسفر دراسة IMPROVE-CKD عن كربونات اللانثانم عن نتائج إيجابية بعد.

---

لمزيد من المعلومات: ali.ma@wecistanche.com