إصابة الكلى الحادة وأضرارها التي تحتاج إلى معرفتها

جهة الاتصال: Audrey Hu Whatsapp / hp: 0086 13880143964 البريد الإلكتروني:audrey.hu@wecistanche.com

فابيان أليج وفيليب إيرنهارد

مقدمة

إصابة الكلى الحاد(AKL) هو مرض متلازمي يُعرف بالتدهور الحاد في وظائف الكلى [1. مصطلح بديل هو "القصور الكلوي الحاد". مصطلح "الفشل الكلوي الحاد" لم يستخدم في العالم الناطق باللغة الإنجليزية لسنوات لأنه مضلل. المعلمتان اللتان تستخدمان كعلامات بديلة لوظيفة الكلى هما كرياتينين المصل وإدرار البول. الإطار الزمني لهذا التدهور الحاد هو 7 أيام كحد أقصى ، وهناك 3 درجات من شدة القصور الكلوي الحاد (إصابة الكلى الحاد) (علامة التبويب 1). تم نشر هذه المعايير في عام 2012 في المبادئ التوجيهية الدولية لأمراض الكلى: تحسين النتائج العالمية (KDIGO) 【1】 وتم حل التعاريف الموجودة مسبقًا وفقًا لـ RIFLE - الخطر / الإصابة / الفشل / فقدان وظائف الكلى / مرض الكلى في نهاية المرحلة " [2]) و AKIN (إصابة الكلى الحادمعايير الشبكة [3] (انظر الجدول 1) ، أصبحت معايير التشخيص هذه راسخة وهي صالحة حاليًا على الرغم من بعض القيود. بشكل أساسي ، هناك 3 انتقادات لمعايير التشخيص الحالية:

• لا يتوافق كرياتينين المصل ولا إدرار البول مع معدل الترشيح الكبيبي (GFR) ، والذي سيكون الارتباط الأكثر أهمية لوظيفة الكلى.

• ومما زاد الطين بلة أن الكرياتينين في المصل يزيد فقط عندما يفشل نصف النيفرون فيؤدي ذلك إلى تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي (إصابة الكلى الحاد) في كثير من الأحيان بعد فوات الأوان أو عدم القيام بذلك على الإطلاق.

• يتمثل أحد القيود الأخرى في عدم وجود كرياتينين المصل الأساسي ، وهو أمر شائع في الممارسة السريرية اليومية وهو شرط أساسي لتشخيص وتقييم شدة القصور الكلوي الحاد (إصابة الكلى الحاد).

  
  

• 

على الرغم من كل هذه القيود ، فإن المعايير الحالية مقبولة على نطاق واسع. وقد ساهمت نتائج العديد من الدراسات الوبائية في هذا الأمر ، مما يدل على أن هذه المعايير التشخيصية ترتبط جيدًا بالنتيجة الحركية وبالتالي فهي ذات صلة سريريًا. تظهر الدراسات الكبيرة أن وفيات مرضى القصور الكلوي الحاد (إصابة الكلى الحاد) أعلى بكثير من المرضى الذين لا يعانون من القصور الكلوي الحاد (إصابة الكلى الحاد) وأن معدل الوفيات يزداد ، كلما زادت حدة القصور الكلوي الحاد (إصابة الكلى الحاد) يساوي 【4】. على سبيل المثال ، معدل وفيات المرضى المصابين بأمراض خطيرة مع القصور الكلوي الحاد (إصابة الكلى الحاد) في تعفن الدم حوالي 50 بالمائة [5]. ومع ذلك ، AKI (إصابة الكلى الحاد) له أيضًا تأثير على التشخيص على المدى الطويل. 10 سنوات بعد النجاة من AKI (إصابة الكلى الحاد) ، فإن معدل وفيات هؤلاء المرضى يقارن بمرضى التحكم أعلى بكثير 【6】. بالإضافة إلى ذلك ، AKI (إصابة الكلى الحاد) يؤدي إلى زيادة خطر الإصابة بأمراض الكلى المزمنة (مرض الكلى المزمن ، CKD) بما في ذلك الحاجة إلى غسيل الكلى [7] ، وارتفاع ضغط الدم [8] وأحداث القلب والأوعية الدموية مثل قصور القلب والسكتة الدماغية [9]. وهكذا ، AKI (إصابة الكلى الحاد) هو عامل النذير ذو الصلة.

بسبب عدم التعافي من التهاب المفاصل الروماتويدي (إصابة الكلى الحاد) في بعض المرضى وندرة البيانات أن AKI (إصابة الكلى الحاد) يؤدي إلى CKD [7] ، وهناك جهود حديثة لتحديد التعافي الكلوي بشكل أكثر دقة. تم تعريف AKI المستمر على أنه CKD بعد 3 أشهر وفقًا لمعايير KDIGO [10]. ينصح الخبراء الآن بتسمية AKI (إصابة الكلى الحاد) الذي يستمر أكثر من 7 أيام ولكن أقل من 3 أشهر باسم "مرض الكلى الحاد" (AKD) [11]. تظهر البيانات الأولية أن هذا الضعف المستمر في وظائف الكلى مرتبط بتوقعات غير مواتية [12].

* ملحوظة: الإصابة الكلوية الحادة هي تدهور حاد في وظائف الكلى خلال 7 أيام. العلامات البديلة التي تمثل وظيفة الكلى هي كرياتينين المصل وإدرار البول.

الجدول 1 معايير التشخيص لإصابة الكلى الحادة (AKI) وفقًا لمرض الكلى: تحسين النتائج العالمية (KDIGO ؛ [1])

علم الأوبئة

حدوث AKI (إصابة الكلى الحاد) يختلف اعتمادًا كبيرًا على السياق السريري. وهكذا ، AKI (إصابة الكلى الحاد) مع حدوث 14 في المائة نادر نسبيًا في العيادات الخارجية في ممارسات الرعاية الأولية 13】. ومع ذلك ، فهو شائع نسبيًا في بيئة المرضى الداخليين ويحدث في 3-20 بالمائة من المرضى 【14】. AKI (إصابة الكلى الحاد) شائع بشكل خاص في المرضى المصابين بأمراض خطيرة وتعفن الدم ويؤثر على حوالي 50 بالمائة من جميع المرضى في هذه الفئة من السكان [15]. تشير هذه البيانات إلى أن الإصابة ترتبط بشدة المرض. تم التحقيق في عوامل الخطر النموذجية لحدوث AK وتحديدها في دراسات وبائية كبيرة. وتشمل هذه أمراض الكلى المزمنة الموجودة مسبقًا ، والعمر فوق 65 عامًا ، وارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وداء السكري ، وأمراض القلب والأوعية الدموية السابقة مثل قصور القلب ، ومرض الشريان التاجي ، ومرض انسداد الشرايين المحيطية [16].

* ملاحظة: عوامل الخطر لـ AKI (إصابة الكلى الحاد) are age >65 عامًا ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، داء السكري ، أمراض القلب والأوعية الدموية الموجودة مسبقًا.

طريقة تطور المرض

يتضمن AC مجموعة غير متجانسة من الأمراض أو الحالات المختلفة التي يمكن أن تؤدي إلى AKI (إصابة الكلى الحاد). من الناحية المفاهيمية ، يتم تقسيم هذه إلى 3 فئات ، بناءً على "مكان المنشأ" ، - AKI (إصابة الكلى الحاد) ، - AKI داخل الكلى (إصابة الكلى الحاد) ، - القصور الكلوي الحاد بعد الكلى (إصابة الكلى الحاد). الأسباب النموذجية للنشأة السابقة للـ AKI (إصابة الكلى الحاد) نقص الحجم أو فشل مضخة القلب أو الصدمة ؛ الأسباب داخل الكلى ، على سبيل المثال ، التهاب كبيبات الكلى الحاد أو التهاب الكلية الخلالي الحاد ، بينما التهاب النخاع الشوكي بعد الكلى (إصابة الكلى الحاد) بسبب انسداد المسالك البولية (انظر الجدول 2).

فاتورة غير مدفوعة. 2 Ursachen für eine akute Nierenschädigung (AKI)

* ملاحظة: من الناحية المفاهيمية ، AKI (إصابة الكلى الحاد) إلى ما قبل الكلى ، وداخل الكلى ، وما بعد الكلى مثل المحفزات ، والتسبب في التهاب المفاصل الروماتويدي (إصابة الكلى الحاد) ليست موحدة. اعتمادًا على نقص حجم الزناد ، يُفترض حدوث صدمة قلبية ، وتعفن الدم الشديد ، والآليات المرضية الأخرى. الشكل الخفيف هو AKI الديناميكي البحت (إصابة الكلى الحاد) ، حيث يوجد تدهور وظيفي في وظائف الكلى دون حدوث أضرار هيكلية. هذا AKI (إصابة الكلى الحاد) غالبًا ما يتم حله سريعًا بعد التصحيح السريع للمشغل ، وهذا النموذج هو ما قبل الكلى AKI (إصابة الكلى الحاد) بالمعنى الفعلي لأنه لا توجد تغييرات خلوية في الكلى. إذا كان الزناد لـ AKI (إصابة الكلى الحاد) أكثر وضوحا أو يستمر لفترة أطول ، يمكن أن يؤدي إلى تدمير الخلايا الظهارية الأنبوبية ، ما يسمى بالنخر الأنبوبي الحاد. يأتي. الاسم ليس دقيقًا بالضرورة ، نظرًا لأنه لا يزال مجهولًا حاليًا ما إذا كانت الخلايا الظهارية الأنبوبية تموت بالفعل من خلال النخر أو نوع آخر من موت الخلايا اعتمادًا على المشغل ، فإن الخلايا الأنبوبية ناتجة عن نقص الأكسجين والمغذيات و / أو الوسطاء الالتهابيين . تعمل الخلايا الطلائية الأنبوبية المحتضرة أيضًا على تنشيط الخلايا المناعية الحالية والمهاجرة ؛ يساهم التفاعل الالتهابي العقيم في تلف الأنسجة ويمكن أن يؤدي إلى حلقة مفرغة من الخلايا المحتضرة والمزيد من الالتهابات [17]. ، والتي لا تفسر دائمًا بسهولة الخسارة الكاملة لوظيفة الكلى في بعض الأحيان (انظر الشكل 1).

* ملحوظة: النخر الأنبوبي الحاد ، أي موت الخلايا الظهارية الأنبوبية ، يحدث غالبًا في AKI (إصابة الكلى الحاد).

الشكل {0}} أمثلة على أنسجة إصابات الكلى الحادة (AKI):التهاب كبيبات الكلى سريع التقدم (RPGN) في ANCA (الجسم المضاد السيتوبلازمي المضاد للغذاء) التهاب الأوعية الدموية مع تدمير Glomeruli.b AKI في الصدمة الإنتانية الشديدة ؛ تظهر الكبيبات طبيعية إلى حد كبير ، وتظهر الخلايا الظهارية الأنبوبية أيضًا تغيرات منفصلة للغاية ، على الرغم من وجود AKI شديد. (بإذن لطيف ، © البروفيسور ولفغانغ شنايدر ، شاريتيه ، جامعة برلين ، جميع الحقوق محفوظة)

تشخبص

تشخيص القصور الكلوي الحاد (إصابة الكلى الحاد) عن طريق زيادة الكرياتينين في الدم أو انخفاض إدرار البول. من ناحية ، للعثور على أدلة حول سبب AKI (إصابة الكلى الحاد) أو للتعرف على AKI التالي (إصابة الكلى الحاد) ، إجراءات التشخيص مفيدة. في الفحص الحركي ، يكون تحديد ضغط الدم ومعدل ضربات القلب والعلامات السريرية لنضوب الحجم أو التوسع مفيدًا بشكل خاص. يمكن أن يشير التهاب الجلد والمفاصل إلى مرض جهازي ، ويمكن أن تشير علامات قصور القلب إلى نشأة القلب الكلوي والشبكية الحية ، وإصبع القدم الأزرق على انسداد الكوليسترول. مزيد من اختبارات الدم مفيدة في المرضى الذين ليس لديهم سبب واضح لـ AKI (إصابة الكلى الحاد) وتعتمد على السياق الحركي. وتشمل 【18】 ∶- تعداد الدم التفاضلي ، - شظايا البويضات ، الكالسيوم ،- كيناز الكرياتين ، - نازعة هيدروجين اللاكتات ، - هابتوغلوبين ، - الأميلاز والليباز ، الرحلان الكهربائي للبروتين مع التثبيط المناعي ، - مكمل لـ C3 / C4 ، - التهاب الكبد وفيروس نقص المناعة البشرية الأمصال ،

تحليل البول هو أداة تشخيصية مهمة. تشير البيلة البروتينية ذات الصلة (من فرط كلوية إلى كلوية) مع الرواسب الكلوية إلى احتمال التهاب كبيبات الكلى ، بينما تشير حالة البول الطبيعية إلى نشوء وظيفي لـ AKI (إصابة الكلى الحاد). تقوم بعض المعامل أيضًا بإجراء تمايز بروتين البول. يشير الإفراز الانتقائي العالي لميكروغلوبولين ألفا -1- إلى تلف أنبوبي. يعتمد الفحص المجهري للبول بشكل كبير على الفاحص. تثبت بعض الدراسات أيضًا ميزتها في المرضى في وحدة العناية المركزة [19] ، لكن حالة البيانات غير متسقة بشكل عام. يوصى به بالتأكيد للمرضى الذين يشتبه في إصابتهم بالتهاب كبيبات الكلى [11]. يمكن أن يكون تحديد الإفرازات الجزئية لليوريا والصوديوم مفيدًا في التمييز بين AKI السابقة للكلية (إصابة الكلى الحاد) من نخر أنبوبي حاد (ATN) مع رواسب بول غير ملحوظة [20]. هنا أيضًا حالة البيانات غير متسقة. تصوير الكلى ضروري لأي AKI (إصابة الكلى الحاد) لتحديد مورفولوجيا الكلى وتحديد انسداد المسالك البولية المحتملة 【21. إن التصوير بالموجات فوق الصوتية يفسح المجال لهذا لأنه رخيص ومتاح بسهولة. طرق الفحص البديلة هي التصوير المقطعي (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRT. يمكن أن يكون تقييم التروية الكلوية مفيدًا ، على سبيل المثال بعد التدخل الأبهر الكبير مع احتمال فشل التروية الكلوية أو في حالة تصلب الشرايين المعمم. يتم إجراء خزعة الكلى في المرضى ذوي الحالات الحرجة بسبب ضعف الخزعة يجب أخذها في الاعتبار في جميع المرضى الآخرين الذين يعانون من القصور الكلوي الحاد غير الواضح (إصابة الكلى الحاد) دون التعافي السريع و / أو الرواسب الكلوية والبروتينية أكبر من 1 غرام في اليوم.

* ملحوظة: جوانب مهمة في تشخيص القصور الكلوي الحاد (إصابة الكلى الحاد) هي تحديد ضغط الدم وتقييم توازن الحجم واختبارات الدم والبول وتصوير الكلى.

استراتيجيات تشخيصية جديدة - تنبيهات إلكترونية ومؤشرات حيوية جديدة

حتى في المستشفيات ، AKI (إصابة الكلى الحاد) غالبًا على الرغم من المعلومات المتاحة حول زيادة الكرياتينين و / أو النقص في إدرار البول 【14】. لذلك ، تم تطوير أنظمة التنبيه الإلكترونية التي تحدد تلقائيًا وتبلغ عن مرضى القصور الكلوي الحاد (إصابة الكلى الحاد) بناءً على معايير المختبر الروتينية. هذه ما يسمى AKI (إصابة الكلى الحاد) تعد التنبيهات بتحديد موثوق ومبكر لمرضى القصور الكلوي الحاد (إصابة الكلى الحاد) ، ولكن هناك خلاف حول ما إذا كان هذا يؤدي أيضًا إلى فائدة حركية. في دراسة جماعية مستقبلية ، حيث تم تقديم تنبيه AKI جنبًا إلى جنب مع مجموعة من الإجراءات على التوالي في مستشفيات مختلفة في بريطانيا العظمى ، مدة AKI (إصابة الكلى الحاد) [22]. ومع ذلك ، في دراسة متعددة المراكز وعشوائية ومحكومة ، لم يتم تحقيق رعاية محسنة بمساعدة AKI(إصابة الكلى الحاد)تنبيه [23].

* ملاحظة: المؤشرات الحيوية الجديدة و AKI الإلكترونية (إصابة الكلى الحاد) يمكن أن تتيح التنبيهات التشخيص المبكر وأفضل في المستقبل.

عدد من المؤشرات الحيوية الجديدة لـ AKI (إصابة الكلى الحاد) في السنوات الأخيرة. يمكن أن تشير هذه المؤشرات الحيوية الجديدة في البول إلى الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي (إصابة الكلى الحاد) في مرحلة مبكرة ، وهذا بالفعل في وقت لم يرتفع فيه كرياتينين المصل بعد. هناك أيضًا العديد من المؤشرات الحيوية التي ترتبط بشدة الضرر الكلوي. أفضل العلامات التي تمت دراستها حاليًا هي KIM (إصابة الكلىجزيء ") -1 [24] ، بروتين رابط لعامل النمو يشبه IGFBPLinsulin" -7 [25] ، TIMPLtissue inhibitor of metalloproteinases ") -2 [26] و NGAL (neutrophil gelatinase المرتبط ليبوكالين "؛ [27]). ولكن هنا أيضًا ، لا يزال من غير المؤكد ما إذا كان استخدام هذه العلامات في الروتين السريري سيحقق أي فائدة. ومع ذلك ، يمكن أن تُظهر دراستان أحاديتان على الأقل أن التشخيص المبكر على أساس IGFBP -7 و TIMP -2 جنبًا إلى جنب مع تطبيق توصيات KDIGO للعلاج الداعم (انظر أدناه) يمكن أن يقلل من معدل الإصابة الشديدة AKI (إصابة الكلى الحاد) [28 ، 29]. ومع ذلك ، يوجد حاليًا نقص في البيانات من دراسات أكبر ، وبالتالي ، تستمر المؤشرات الحيوية الجديدة في لعب دور ثانوي في الممارسة السريرية اليومية.

انقر هنا للجزء Ⅱ