نتائج الموجات فوق الصوتية الكلوية الثانوية لـ COVID -19 ذات الصلة بالتصلب الكبيبي القطاعي المنهار ذي الصلة - تقرير حالة
Mar 18, 2022
مقدمةفي حين أن المظاهر الرئوية لـ SARS-CoV -2 (COVID -19) هي واحدة من أكثر الأعراض شيوعًا في المرضى المصابين وقد تم وصفها على نطاق واسع في الأدبيات [1–3] ، COVID {{5} } له أيضًا مظاهر خارج الرئة مهمة [4].الفشل الكلويهو مظهر خارج الرئة شائع نسبيًا لـ COVID {0} حيث يظهر ما بين 0.5 و 19 بالمائة من المرضى درجة معينة منالفشل الكلوي [5]. يُعتقد أنه ناتج عن تأثير الاعتلال الخلوي الناجم عن الفيروس داخل الخلايا الأنبوبية الملتفة القريبة منالكلى،مما يؤدي إلى بيلة بروتينية كلوية [6]. أظهرت سلسلة حالات مؤلفة من 26 مريضًا في الصين نتائج متعددة بعد الوفاة للجوهركلويمرض أنبوبي ، اثنان منهم فقط أظهروا تصلب كبيبات مقطعي بؤري [7]. في الآونة الأخيرة ، أظهرت عدة تقارير حالة لمرضى بقوا على قيد الحياة من خارج الصين أن الانهيار البؤري لتصلب الكبيبات القطاعي (FSGS) هو أحد المسببات المرتبطة بـ COVID -19.الفشل الكلوي، تحدث في الغالب في المرضى المنحدرين من أصل أفريقي [8-11]. تساهم هذه الحالة في الأدبيات المتناثرة الموجودة بخصوص COVID -19 ذات الصلة بانهيار FSGS في مريض على قيد الحياة عن طريق إضافة النتائج الإشعاعية المتعلقة بالتشخيص ، والتي كانت محدودة في تقارير الحالة السابقة. للمرضى الذين يشتبه في إصابتهم بالحادةفشل كلوي، الفحص بالموجات فوق الصوتية هو الدعامة الأساسية عند تصوير الحالات الحادة أو المزمنةالفشل الكلوييشار إليها ، وفقًا لمعايير ملاءمة ACR [12]. من واقع خبرتنا ، غالبًا ما لا تكون هناك حاجة لتقييم التصوير في مرضى COVID -19 ، مثلهموظيفة الكلىكثيرا ما يتحسن مع الماء. عند الحاجة ، توفر الموجات فوق الصوتية تقييمًا سريعًا وغير جراحي لـكلويصدى قشري ،كلوينضح عبر تصوير دوبلر ، ويسمح باستبعاد اعتلال المسالك البولية بسرعة ، ولا ينبغي تجنب هذا الفحص التشخيصي بسبب تشخيص COVID -19. يقيِّم التصوير دوبليكس دوبلر جلطات الأوعية الدموية الكبيرة لدى هؤلاء المرضى الذين لديهم موانع للتصوير المقطعي المحوسب بالتباين ، وهو أمر مهم نظرًا لما هو معروف حاليًا عن زيادة فرط التخثر لدى مرضى COVID -19 [13،14]. نظرًا لأن المعرفة بالمضاعفات من COVID -19 تظهر وتصبح أكثر انتشارًا ، يجب أن يكون اختصاصيو الأشعة على دراية بنتائج التصوير المرتبطة بها. يمكن أن تؤدي هذه النتائج إلى الاستخدام المناسب لغير المستهدفينالكلىالخزعة مقابل العلاج المحافظ بينما يظل المريض معديًا. يتم عرض النتائج غير الطبيعية المتعلقة بالتصوير بالموجات فوق الصوتية المتعلقة بهذه الحالة من FSGS وربطها بالنتائج المرضية والوراثية والوبائية المنشورة.
الكلمات الدالة:COVID -19 ، تصلب الكبيبات. قطعي بؤري الموجات فوق الصوتية. الكلى؛ كلوي
سيحسن الكستانش الفشل الكلوي / الفشل الكلوي
2. تقارير الحالةقدمت 38- امرأة من أصل أفريقي كاريبي لقسم الطوارئ أسبوعًا من ضيق التنفس والسعال والتعب والغثيان والإسهال. ونفت أي جهات اتصال مريضة أو حالات تعرض محتملة لـ COVID -19. كان لديها تاريخ طبي سابق مهم لحالة السمنة المرضية بعد مجازة المعدة قبل 15 عامًا ، ومرض السكري من النوع الثاني الخاضع للسيطرة جيدًا ، والربو. تضمن تاريخ عائلتها أختًا مصابة بمرض كلوي في المرحلة النهائية بسبب التهاب الكلية الغشائي الذي تم تشخيصه قبل 15 عامًا تقريبًا وأخت أخرى مصابة باعتلال الأمعاء الذي تم تشخيصه مؤخرًا بفقدان البروتين.في العرض التقديمي ، كانت مليئة بالعلامات الحيوية الطبيعية. كان امتحانها مهمًا بالنسبة إلى الخشخشة التنفسية الثنائية ، وضيق التنفس عند التحدث من 4 إلى 5 كلمات ، ووجود فطريات الفم. أظهر التقييم المختبري ارتفاع مستوى الكرياتينين عند 2.4 مصحوبًا بانخفاض ملحوظ في مستوى نيتروجين اليوريا في الدم البالغ 14 (خط الأساس غير معروف ، ولكن كان مستوى الكرياتينين في الدم 1 قبل حوالي ثلاث سنوات) ، مما يشير إلى وجود عنصر جوهري.كلوي abnormality, as opposed to the more commonly seen dehydration causes in COVID. In addition, she had microcytic anemia with a hemoglobin of 9.1 g/dL and a mean corpuscular volume of 60.3 fL. She was lymphopenic with an absolute lymphocyte count of 0.59. Erythrocyte sedimentation rate (>تم رفع مستوى 13 0 مم / ساعة) ، والبروتين التفاعلي C (13.84 مجم / ديسيلتر) ، ونزعة هيدروجين اللاكتات (1170 وحدة / لتر). كان D-dimer مرتفعًا أيضًا عند 3.52 ميكروغرام / مل ، كما كان procalcitonin عند 0.47 نانوغرام / مل. تم الحصول على صورة شعاعية أولية للصدر والتي أظهرت وجود التهاب رئوي ثنائي متعدد البؤر غير مكتمل ، مع وجود عدوى غير نمطية مثل COVID -19 داخل التفاضل (الشكل 1). تم الحصول على مسحة COVID التي تم إجراؤها داخليًا -19 وتم إرجاعها بعد ذلك على أنها إيجابية.
She was admitted to our hospitals' dedicated COVID-19 unit. The day after admission, her glomerular filtration rate continued to worsen significantly. A urinalysis was obtained and demonstrated >5 0 0 مجم بروتين ؛ أظهرت متابعة 24- بروتين في البول مدى بيلة بروتينية كلوية تبلغ 6.7 جم. كان يُعتقد أن البيلة البروتينية لديها ليس لها علاقة بمرض السكري نظرًا لأن الهيموغلوبين أ 1- سي من 6.0. كانت القيم المختبرية لأمراض الروماتيزم ملحوظة فقط لـ ANA إيجابي ضعيف (نسبة 1: 320) دون أي تشوهات أخرى. كان Workup for HIV و Monospot والتهاب الكبد سلبيًا أيضًا. تم إجراء الموجات فوق الصوتية الكلوية لتقييم علم الأمراض الجوهري ، والذي أظهر زيادة الصدى القشري الكلوي الثنائي وفقدان التمايز القشري النخاعي ، جنبًا إلى جنب مع تناقص تدفق دوبلر الملون عالميًا إلى الحمة (الشكل 2). الالكلىكانت طبيعية في الحجم وكذلك سمك القشرة. أظهر تقييم دوبليكس دوبلر سالكية الأوعية الرئيسية ذات الأشكال الموجية العادية ، ومع ذلك ، كانت هناك مؤشرات مقاومة مرتفعة في جميع أنحاء الحمة الكلوية ، والجانب الأيمن أسوأ من اليسار ، وانخفاض السرعات الانبساطية. كان التدفق المقاوم ملحوظًا في كل من الشرايين الكلوية والحمة ، مصحوبًا بانخفاض سرعات التدفق الانبساطي (الشكل 3). بسبب هذه النتائج بالموجات فوق الصوتية والمخبرية ، ظل التشخيص التفريقي مرضًا كلويًا جوهريًا أو خثرة كلوية مكروية ، حيث تم استبعاد خثرة الوعاء الدموي الكبيرة. تم طلب خزعة كلوية غير مستهدفة كمريض داخلي وقام بها أخصائي أشعة في البطن (الصور غير معروضة) مع عودة علم الأمراض إلى FSGS المنهارة. لاحظ الطبيب الشرعي أنه على وجه التحديد ، كان اعتلال كبيبات منهار مرتبطًا بكل من COVID -19 وفيروس نقص المناعة البشرية. تم استبعاد عوامل الخطر النموذجية بما في ذلك فيروس نقص المناعة البشرية وأمراض المناعة الذاتية والعلاج بالإنترفيرون ، ونظرًا لأن المريض كان لديه العديد من عوامل الخطر لتطوير هذا الكيان ، فقد تم إرجاع التشخيص النهائي لـ FSGS إلى عدوى COVID -19. لم يظهر أي دليل على تجلط الدم المجهري. تمت معالجة المريضة برعاية داعمة لكل من عدوى COVID - 19 والفشل الكلوي المرتبط بـ FSGS ، بشكل أساسي بإدرار البول في الوريد يوميًا للحفاظ على توازن السوائل ، وفي النهاية لم تتطلب غسيل الكلى أثناء إقامتها. تم اتخاذ القرار بعدم علاج FSGS للمريض باستخدام الجلوكوكورتيكويد ، لأنه في ذلك الوقت ، أوصى فريق الأمراض المعدية بالتشاور ضد المرضى الذين يعانون من COVID غير الحرج الذين يتلقون جلايكورتيكويد. في نهاية المطاف ، خرجت من المستشفى وهي تعاني من ضيق التنفس والسعال ، وتحسنت العلامات المعملية للفشل الكلوي ولكن مع استمرارها - ظل مستوى الكرياتينين لديها مرتفعًا عند 3.16 (من ذروة 7.08) ونتروجين اليوريا في الدم عند 28 ، وزاد إنتاج البول. في المتابعة بعد أسبوعين من الخروج من المستشفى ، تحسن الكرياتينين لديها إلى 2.4.
سيحسن الكستانش وظيفة الكلى / وظيفة التجشؤ
3. مناقشةعلى حد علمنا ، لقد وثقنا الحالة السادسة لمريض على قيد الحياة من الانهيار الكبيبي القطاعي البؤري الذي من المحتمل أن يكون مرتبطًا أو ناتجًا عن عدوى COVID -19 ، والأولى التي تصف نتائج التصوير المحتملة المرتبطة بهذا التشخيص في هذه الفئة من السكان . حصل مريضنا على العديد من النتائج بالموجات فوق الصوتية التي ، على الرغم من أنها غير محددة في العزلة ، كانت غير عادية في تركيبة ، وتشير إلى مرض أنبوبي كلوي داخلي عند رؤيته في مكان الإصابة بعدوى COVID -19. في حين أن النتائج ليست محددة بما يكفي لاقتراح FSGS بالموجات فوق الصوتية ، إلا أنها يمكن أن تساعد في توجيه الإدارة - قد لا تتحسن وظيفة الكلى ببساطة مع الترطيب كعلاج قياسي في مرحلة ما قبل الكلى الحادةإصابة في الكلى، تم استبعاد عملية الانسداد ، وقد تؤثر هذه النتائج على الطبيب نحو النظر في خزعة الكلى غير المستهدفة في وقت مبكر من دورة المستشفى للمرضى. يجب أن يكون اختصاصيو الأشعة الذين يجرون خزعات الكلى على دراية بهذه النتائج ، وبعد المناقشة مع الفريق السريري المُحيل ، قد تتم الإشارة إلى الخزعة لإبلاغ خطة علاج المريض. ستكون القشرانيات السكرية هي الخطوة الأولى في علاج FSGS المؤكدة بالخزعة ؛ ومع ذلك ، في الوقت الحالي ، توصي جمعية الأمراض المعدية الأمريكية (IDSA) فقط باستخدام القشرانيات السكرية للمرضى المقيمين في المستشفى المصابين بفيروس كوفيد الحاد أو الحرج -19. أوصى IDSA بالحالة ضد استخدام الجلوكوكورتيكويد في المستشفيات المصابين بفيروس COVID -19 غير الخطير أو الحرج [15]. المرضى الذين يقعون في هذا التصنيف ، ولكن لديهم FSGS مثبتة بالخزعة ، قد يستفيدون من الجلوكوكورتيكويد لوظيفة الكلى وحدها. لذلك ، سيتم تغيير خطة الإدارة بناءً على نتائج الخزعة ويجب الحصول على الخزعة بينما لا يزال المريض معديًا ولا يتم تأخيره أو تجنبه بشكل انعكاسي بسبب حالة COVID الخاصة بالمريض.
لطالما تم استخدام الصدى القشري الكلوي كعلامة لمرض الكلى الجوهري. الصدى الطبيعي للقشرة والنخاع الكلوي يساوي أو أقل من النسيج الكبدي الطبيعي أو الطحال [16]. كما هو موضح في الشكل 2 ، في مريضناالكلىكانت شديدة الصدى مقارنة بالكبد وحمة الطحال. الأنسجة الليفية ، التي يمكن رؤيتها في إصابة الكلى ، تكون مولدة للصدى لأنها تعكس المزيد من الصدى إلى محول طاقة الموجات فوق الصوتية أكثر من الحمة الطبيعية [17]. يمكن أن يكون لكل من الإصابة الكلوية الحادة والمزمنة هذا النمط من زيادة الصدى القشري المرتبط بالتفاعل الليفي / الالتهابي [16] ، ولكن غالبًا ما يصاحب الفشل الكلوي المزمن ترقق قشري ، والذي كان غائبًا في مريضنا. بالإضافة إلى ذلك ، فإن السرعة التي ساء بها فشلها الكلوي ثم تحسنها ، مما يعكس مسار أعراض مرض كوفيد الرئوية ، أشارت إلى حالة أكثر حدة.
سبب ضعفها الكلوي. يمكن أن يُظهر اعتلال الكلية المرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية أيضًا زيادة صدى الصوت ، مع انخفاض التمايز القشري النخاعي وقد يكون طبيعيًا أو متضخمًاالكلىالحجم [18]. المظهر بالموجات فوق الصوتية للالكلىأظهر مريضنا العديد من الميزات المتداخلة مع اعتلال الكلية الناجم عن فيروس نقص المناعة البشرية ، وخاصة في حالة الإصابة بفيروس COVID -19 ، يجب استبعاد الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، كما كان الحال في مريضنا. يمكن أن تظهر الجلطة الوريدية الكلوية أيضًا الشذوذ المصاحب لزيادة صدى الصوت المصحوب بتضخم ، ومع ذلك ، يمكن لتقييم اللون والدوبلر المزدوج أن يستبعد ذلك ، كما هو الحال في مريضنا [19]. كانت زيادة مؤشرات المقاومة الكلوية المتني هي النتيجة الثانية التي تم إظهارها في هذا المريض والتي تشير إلى مرض أنبوبي كلوي حاد. لطالما استخدمت الموجات فوق الصوتية للأوعية الدموية والدوبلر الملون للكشف عن كل من الشذوذات المجهرية والميكروسكوبية في تدفق الدم الكلوي. على وجه الخصوص ، قد يشير تقييم مقاومة الأوعية الدموية للتدفق في مناطق مختلفة من الحمة الكلوية بشكل مباشر إلى تغييرات وظيفية أو هيكلية مجهرية توفر معلومات تشخيصية وإنذارية قيمة [20]. مؤشر مقاومة عادي (RI) في الأمالكلىبين {0}. 5 و 0. 7 [15] ، بينما تم قياس RI في مريضنا بين 0. 75 و 0.85 ، مما يدعم أيضًا أمراض الأوعية الدموية الدقيقة أو الأنبوبية . تم الإبلاغ عن ارتفاع في RI في مرضى السكري [16] ، ومع ذلك ، كان لدى مريضنا هيموغلوبين طبيعي 1- C ، مما يجعل هذا السبب أقل احتمالًا. من الجدير بالذكر أن مقالة مراجعة نشرتها Tublin et al. في عام 2003 ، يقترح أنه يجب استخدام أشكال موجة دوبلر ومؤشرات المقاومة بحذر عند تقييم مرض الكلى الجوهري ، حيث أن العملية متعددة العوامل التي تنتج الشكل الموجي الشرياني الكلوي غير مفهومة تمامًا ، وتحد من قدرتنا على تفسير المعنى الحقيقي لهذه النتائج [21] .
سيحسن الكستانش الكلى / الكلى
بالإضافة إلى تشوهات تخطيط الصدى أعلاه ، فإنالكلىأظهر مريضنا انخفاضًا في تدفق دوبلر الملون عالميًا إلى الحمة. تم الحفاظ على الأوعية الدموية المركزية (الشكل 2) وكانت براءة اختراع كبيرة. يجب أن يؤدي الفشل في الكشف عن تدفق دم دوبلر الملون ، بشكل عام ، إلى مزيد من التقييم باستخدام دوبلر الطاقة ، وهو أكثر حساسية [22]. يستخدم هذا بشكل شائع في تقييم مناطق الاحتشاء في عمليات زرع الكلى ، ولكن نظرًا لاحتمال حدوث مضاعفات جلطة مرتبطة بـ COVID -19 ، كان يجب أخذها في الاعتبار في حالتنا. وضعت مؤسستنا بروتوكولات محدودة للموجات فوق الصوتية بحيث يكون أخصائيو تخطيط الصدى لدينا في غرفة المريض لأقل فترة زمنية مطلوبة للإجابة على السؤال السريري. بينما دون المستوى الأمثل ، فإن افتقارنا إلى قوة دوبلر في النهاية لم يؤثر على شجرة قرار الشروع في أخذ الخزعة.
بالإضافة إلى نتائج تخطيط الصدى أعلاه ، تجدر الإشارة إلى أن جميع المرضى الأحياء الستة الذين أثبتت الخزعة انهيار FSGS أثناء عدوى COVID -19 ، بما في ذلك المريض في دراستنا ، كانوا من أصل أفريقي. بالإضافة إلى ذلك ، أشار تقرير حالة واحد إلى أن كلا من مرضاهم كانا متماثلين بالنسبة لصميم البروتين الشحمي L1 (APOL1) ، والذي ارتبط بـ FSGS في المرضى السود بسبب إصابة خلية البودوسيت. من المفترض أن تكون عدوى COVID -19 بمثابة "الضربة الثانية" للخلايا البودوسيتية التي كشفت هذا المرض الأساسي لدى هؤلاء المرضى [8]. مع وضع ذلك في الاعتبار ، تم اختبار مريضنا بحثًا عن الجين وتأسس ليكون إيجابيًا متغاير الزيجوت. من المحتمل أن يكون توقيت كل من FSGS و COVID -19 في مريضتنا مصادفة ، ولكن نظرًا لعوامل الخطر الخاصة بها ، فإن الجمع غير المعتاد بين نتائج الموجات فوق الصوتية وتفسير علم الأمراض ودورها السريري ، تم إجراء مراجعة متعددة التخصصات لهذا المريض عن طريق علم الأمراض والأشعة والفرق السريرية. كان الإجماع على أن التواجد المصادف لهذين الكيانين كان أقل احتمالًا. مثل العديد من مظاهر COVID -19 ، لم تتضح حتى الآن النتائج طويلة المدى لهذا التشخيص والحاجة المحتملة لغسيل الكلى أو الزرع في المستقبل.
4 - نتائج انهيار التصلب الكبيبي القطاعي البؤري هو كيان يكتسب المزيد من الأدلة باعتباره أحد المتسببين في الإصابة بالفشل الكلوي المرتبط بـ COVID -19 ، لا سيما في المرضى المنحدرين من أصل أفريقي. يوضح تقرير الحالة هذا العديد من النتائج بالموجات فوق الصوتية بما في ذلك زيادة الصدى القشري الكلوي مع فقدان التمايز القشري النخاعي ، وزيادة مؤشرات المقاومة ، وانخفاض تدفق دوبلر الملون. هذه النتائج غير محددة ، لكنها ملحوظة مجتمعة. في الإعداد لعدوى COVID -19 ، يمكنهم مساعدة أخصائي الأشعة والفريق السريري في تحسين التشخيص التفريقي للفشل الكلوي لدى المريض ، والنظر في الانتقال إلى الخزعة عند الاقتضاء. هناك حاجة إلى مزيد من سلاسل الحالات والدراسات لإجراء مزيد من التقييم لما إذا كانت نتائج الموجات فوق الصوتية في هذا التقرير قابلة للتعميم على الفشل الكلوي الجوهري في مرضى COVID -19 ولتشخيص FSGS في مرضى COVID -19.
