وقف حماية الكلى لدى كبار السن بعد إصابة الكلى الحادة: فكر في معدل الوفيات

خلاصة

مرض الكلى المزمن (كد)ومن المتوقع أن يصبح السبب الخامس الأكثر شيوعًا للوفاة على مستوى العالم بحلول عام 2040. وهذا يوضح المفتاحنتيجة لمرض الكلى المزمن, i.e. وفيات سابقة لأوانها. منذأدوية الكلىمثلنظام الرينين أنجيوتنسينتعمل حاصرات (RAS) ومثبطات بروتين نقل الصوديوم والجلوكوز 2 (SGLT2) على تقليل فرط الترشيح الكبيبي، وقد يتم إيقافها بعد نوبة منإصابة الكلى الحاد(آكي). قد يؤدي هذا نظريًا إلى تعديل مخاطر الأحداث اللاحقة، بدءًا من فرط بوتاسيوم الدم إلى تطور مرض الكلى المزمن إلى أحداث القلب والأوعية الدموية، لكن الأدلة حتى الآن غير متسقة. رومر وآخرون. وقد تناولت الآن أوجه القصور في الدراسات السابقة. في مجموعة سكانية معظمها من كبار السن (متوسط ​​العمر 78 عامًا) المستخدمين الشائعين لحاصرات RAS مع إشارة لهذا العلاج والذين بقوا على قيد الحياة لمدة 3 أشهر على الأقل بعد الخروج من المستشفى بعد العلاج في المستشفى الذي يتميز بالتهاب المفاصل الروماتويدي المعتدل إلى الشديد، توقف ما يقرب من 50٪ عن حصار RAS في 3 أشهر. ارتبط إيقاف حصار RAS بزيادة خطر حدوث نتيجة مركبة أولية للوفاة واحتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية، والتي كانت الغالبية العظمى (80٪) من الأحداث فيها وفيات. في المقابل، تم تقليل خطر فرط بوتاسيوم الدم وخطرتكرار آكي, تطور مرض الكلى المزمنأو لم يتغير العلاج في المستشفى بسبب قصور القلب لدى المرضى الذين توقفوا عن استخدام حاصرات RAS. تدعو هذه النتائج إلى إعادة تقييم ممارسة إيقاف حاصرات RAS على المدى الطويل بعد القصور الكلوي الحاد، وتشير إلى أن هناك حاجة لدراسات فيما يتعلق بممارسات مماثلة لمثبطات SGLT2.

الكلمات الدالة: إصابة الكلى الحاد, فشل كلوي مزمنكبار السن، فرط بوتاسيوم الدم، الوفيات، حاصرات نظام الرينين أنجيوتنسين

ما هي المدة التي يستغرقها عمل سيستانشي؟

فشل كلوي مزمنمن المتوقع أن يصبح مرض الكلى المزمن (CKD) خامس أكثر الأسباب شيوعًا للوفاة على مستوى العالم بحلول عام 2040 والسبب الرئيسي الثاني للوفاة قبل نهاية القرن في البلدان ذات متوسط ​​العمر المتوقع الطويل [1، 2]. وهذا يوضح النتيجة الرئيسية لمرض الكلى المزمن، أي الوفيات المبكرة. تقوم السلطات الصحية بشكل أساسي بتقييم عبء مرض الكلى المزمن حسب الحاجةاستبدال الكلى رابي(KRT)، لكن الوفيات المبكرة هي نتيجة أكثر شيوعًا من KRT في المرضى الذين لا يخضعون لغسيل الكلى والذين يعانون من مرض الكلى المزمن ويظل مرتفعًا للغاية في المرضى الذين يخضعون لـ KRT، مما يؤدي إلى انخفاض متوسط ​​العمر المتوقع بنسبة تصل إلى 70٪ (أي 40 عامًا) للمرضى الأصغر سنًا. على غسيل الكلى [3-5]. وبالتالي يجب أن يهدف التدخل العلاجي إلى تقليل معدل الوفيات وتأخير أو تجنب الحاجة إلى العلاج بالـ KRT. تنطبق هذه الأهداف أيضًا على كبار السن، نظرًا لأن الزيادة المطلقة في خطر الوفاة مرتبطة بمعدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR)<60 mL/min/1.73 m2 is several-fold higher in those >75 years of age than in younger individuals [6]. However, the elderly may be more prone to de-prescribing for reasons ranging from efforts to simplify therapy and decrease the pill burden to perceived safety concerns, especially after certain events such as hyperkalemia or acute kidney injury (AKI) episodes. It is thus key to understand the potential consequences of deprescribing nephroprotective drugs, such as renin-angiotensin system (RAS) blockers or sodium-glucose transport protein 2 (SGLT2) inhibitors, especially in the elderly Under some circumstances, RAS blockade may be temporarily withheld. Thus, according to the British Society for Heart Failure and the Renal Association, among patients with reduced left ventricular ejection fraction, with intercurrent illness, there is no evidence that stopping RAS blockade is beneficial, but if potassium increases above 6.0 mmol/L or creatinine increases >30%، يجب حجب حصار RAS مؤقتًا [7]. الكلمة الأساسية هنا هي "مؤقتاً".

FIGURE 1: Incidence per 100 patient-years of individual events during follow-up in the study population. Incidence for individual events in the primary outcome was estimated from data from Janse et al. [8] on the overall incidence of the primary outcome (21.8/100 patient-years) and the event distribution within the primary outcome (4489 deaths, 591 myocardial infarctions, 553 strokes). Note the large contribution of deaths to the primary outcome. The figure is color-coded. Red represents events that were more common in patients who stopped the RAS blockade for >بعد 3 أشهر من التهاب المفاصل الروماتويدي مقارنة بالمرضى الذين استمروا في حصار RAS. يمثل اللون الأسود الأحداث التي لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين ويمثل اللون الأخضر أحداثًا أقل شيوعًا بين أولئك الذين أوقفوا حصار RAS.

في هذا العدد من CKJ، رومر وآخرون. تقرير عن الارتباط مع نتائج إيقاف حاصرات RAS بعد حلقة الاستشفاء التي تتميز بتطور التهاب المفاصل الروماتويدي المعتدل إلى الشديد في قاعدة بيانات قياسات ستوكهولم الكرياتينين (SCREAM) [8، 9]. كان المشاركون من المستخدمين السائدين لحاصرات RAS الذين لديهم إشارة لهذا العلاج والذين بقوا على قيد الحياة لمدة 3 أشهر على الأقل بعد الخروج من المستشفى. وبالتالي فإن الدراسة لا تتناول التأثير الحاد لوقف حاصرات RAS أثناء العلاج في المستشفى أو بعد ذلك بوقت قصير. كان معظم المشاركين من كبار السن (متوسط ​​العمر 78 عامًا) وكان لدى 60% منهم معدل الترشيح الكبيبي الأساسي (eGFR)<60 mL/min/1.73 m2. Data were collected between 2007 and 2018, i.e. before the era of widespread use of SGLT2 inhibitors. Roughly 50% of patients had stopped RAS blockade at 3 months. Thus the study does not address the impact of short-term discontinuation of RAS blockers during hospitalization, but a more prolonged discontinuation, persisting 3 months after the event. Stopping RAS blockade was associated with an increased risk of the primary composite outcome of death, myocardial infarction, and stroke, a similar risk of recurrent AKI, hospitalization for heart failure or CKD progression, and a lower risk of hyperkalaemia ≥5.5 mmol/L. The risk for the primary outcome may be even higher for patients who had not reinitiated the RAS blockade 6 months after the AKI episode. The incidence of the primary outcome as well as of heart failure hospitalization increased steeply for the first few months of follow-up. However, the risk curves for the primary endpoint are separated over the first year and then run parallel to each other. This may suggest that the RAS blockade should be reinitiated as soon as possible after the AKI episode if not already initiated by 3 months, as the difference in events between RAS blockers or no RAS blockers becomes apparent during the first few months after hospitalization. The incidence rate of the primary study outcome was 20/100 person-years among patients who continued the RAS blockade and 25/100 person-years among those who stopped the RAS blockade. However, 80% of the events in the primary composite outcome were death (Figure 1).

كما ناقش المؤلفون، فقد أبلغت الدراسات السابقة ذات التصاميم والخصائص السكانية المختلفة عن نتائج متناقضة لخطر دخول المستشفى بسبب قصور القلب، والتهاب المفاصل الروماتويدي المتكرر، وتطور مرض الكلى المزمن [10-14]. ومع ذلك، فقد اتفقوا جميعًا على زيادة خطر الوفاة لدى المريض الذي تم إيقاف حصار RAS عليه، والاستثناء الوحيد هو الذراع السويدية لإحدى الدراسات التي تتوافق مع مجموعة ستوكهولم السابقة (2006-2011) [11] و وبالتالي يتم تمثيل هذه الفئة من السكان بشكل أفضل من خلال السكان الذين أبلغ عنهم رومر وآخرون. وبالتالي فإن زيادة خطر الوفاة هو ارتباط ثابت بإيقاف حصار RAS وخفض التهاب المفاصل الروماتويدي في مجموعات سكانية مختلفة ولتصاميم دراسة مختلفة. تتوافق هذه النتائج أيضًا مع تلك التي لوحظت بعد إيقاف حصار RAS بسبب فرط بوتاسيوم الدم [15]. تستحق البيلة الألبومينية تعليقًا محددًا، لأنها تثير تساؤلات حول كيفية إكمال تقييم مخاطر القلب والأوعية الدموية لدى هذه الفئة من السكان. في تقرير سابق من قاعدة بيانات SCREAM، أصبح من الواضح أن مرض الكلى المزمن لا يتم تشخيصه بشكل جيد في السويد، حيث أن 20٪ فقط من المرضى الذين استوفوا كلا من انخفاض معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) (<60 mL/min/1.73 m2) and the temporal criterion (>3 months) for CKD had a diagnosis of CKD in their electronic health records [16, 17]. This under diagnosis had potential consequences for health, as CKD patients lacking a CKD diagnosis were more frequently prescribed nephrotoxic medications [16]. In the current report, ∼25% of participants had a RAS blockade indication for albuminuria. However, urinary albumin: creatinine ratio values were missing in 74%, suggesting further underdiagnosis of CKD; if albuminuria is assessed, CKD cannot be diagnosed based on albuminuria criteria. This is striking for a high cardiovascular-risk population based on age and the prevalence of hypertension (91%), diabetes (54%), and cardiovascular disease (>54%). من المتوقع حدوث تغييرات كبيرة في رعاية المرضى في منطقة ستوكهولم في السنوات القليلة المقبلة، حيث أن كل من البيلة الزلالية وeGFR ضروريان لتقييم مخاطر القلب والأوعية الدموية بشكل صحيح وفقًا لإرشادات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب لعام 2021 بشأن الوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية في الممارسة السريرية [18]. سيكون من المثير للاهتمام مراقبة مدى تطبيق المبادئ التوجيهية وتأثيرها على توافر قيم بيلة الألبومين في السجلات الصحية الإلكترونية.

تقدم الدراسة الحالية دروسًا يمكن تعلمها فيما يتعلق بمثبطات SGLT2. أما بالنسبة لحاصرات RAS، فإن مثبطات SGLT2 تعمل أيضًا على تقليل معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) عند البدء [19]. يعد تقليل فرط الترشيح جزءًا من آلية حماية الكلى. وبالتالي، قد يشعر الأطباء بالميل إلى إيقاف مثبطات SGLT2 بعد نوبة القصور الكلوي الحاد، حتى عندما كان معدل حدوث القصور الكلوي الحاد في التجارب الرئيسية لمثبطات SGLT2 أقل حتى من المرضى الذين تناولوا الدواء الوهمي. علاوة على ذلك، ارتبط وصف داباجليفلوزين في مرضى فيروس كورونا الحاد 2019 (COVID-19) بانخفاض عددي في خطر الإصابة بالقصور الكلوي الحاد مقارنةً بالعلاج الوهمي [نسبة الخطر 0. 65 (فاصل الثقة 95٪ 0.38-1.10)]، على الرغم من أن التجربة لم تكن مدعومة للكشف عن الاختلافات [20]. في الواقع، فإن آلية حماية الكلى بواسطة مثبطات SGLT2 كانت متسقة مع حماية الكلى في هذا الإعداد [21]. وبالتالي لا يوجد سبب أمان واضح لوقف مثبطات SGLT2 أثناء القصور الكلوي الحاد، ولكن إذا تم ذلك بناءً على الفعالية أو المخاوف بشأن عدد الحبوب، فيجب إعادة تناولها بعد ذلك. وينبغي رصد الممارسة السريرية، وإذا، كما هو مبين من قبل رومر وآخرون. بالنسبة لحاصرات RAS، لم يتم إعادة تشغيل عدد كبير من المرضى على مثبطات SGLT2، ثم يجب تقييم التأثير على النتائج طويلة المدى.

في الختام، يبدو أن التأثير الأكبر لوصف حصار RAS على المدى الطويل لدى كبار السن بعد دخول المستشفى الذي يتميز بـ AKI هو زيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والوفاة، ويرجع ذلك أساسًا إلى زيادة خطر الوفاة. ويتجلى هذا الخطر المتزايد في الأشهر القليلة الأولى بعد إيقاف حصار RAS. قد تؤثر هذه النتائج على الممارسة السريرية، بالإضافة إلى أنها قد توجه البحث إلى عواقب إيقاف مثبطات SGLT2 بعد الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي في مجموعة مماثلة.

التمويل

تم توفير التمويل من قبل FIS/Fondos FEDER (PI18/01 366، PI19/00 588، PI19/00 815، DTS18/00 032، ERA-PerMed-JTC2018 (KIDNEY ATTACK AC18 /00 064 وPERSTIGAN AC18/00 071، ISCIII-RETIC REDinREN RD016/0009)، Sociedad Española de Nefrología، FRIAT، Comunidad de Madrid en Biomedicina B2017/BMD-3686 CIFRA{{20} }CM، برنامج RICORS إلى RICORS2040 (RD21/0005/0001).

بيان تضارب المصالح

تلقت AO منحًا من Sanofi ورسوم الاستشارات أو المتحدثين أو دعم السفر من Advicciene، Astellas، AstraZeneca، Amicus، Amgen، Fresenius Medical Care، GlaxoSmithKline، Bayer، Sanofi-Genzyme، Menarini، Kyowa Kirin، Alexion، Idorsia، Chiesi، Otsuka، نوفو نورديسك، وفيفور فريسينيوس ميديكال كير رينال فارما، وهو مدير Catedra Mundipharma-UAM لأمراض الكلى السكري وCatedra AstraZeneca-UAM لأمراض الكلى المزمنة والكهارل. AO هو رئيس تحرير CKJ.

مراجع

1. فورمان كيه جيه، ماركيز إن، دولجيرت إيه وآخرون. التنبؤ بمتوسط ​​العمر المتوقع، وسنوات العمر المفقودة، والوفيات الناجمة عن جميع الأسباب والوفيات لأسباب محددة لـ 250 سببًا للوفاة: السيناريوهات المرجعية والبديلة لـ 2016-40 في 195 دولة وإقليمًا. لانسيت 2018؛ 392: 2052-2090

2. أورتيز أ، سانشيز-نينيو إم دي، كريسبو-باريو إم وآخرون. تعليق الجمعية الإسبانية لأمراض الكلى (SENEFRO) على تقرير العبء العالمي للأمراض لعام 2016 في إسبانيا: إن إبقاء مرض الكلى المزمن بعيدًا عن أنظار السلطات الصحية لن يؤدي إلا إلى تفاقم المشكلة. نفرولوجيا (الطبعة الإنجليزية) 2019؛ 39: 29-34

3. أورتيز أ، كوفيتش أ، فليسر د وآخرون. علم الأوبئة والمساهمين والتجارب السريرية لخطر الوفاة في الفشل الكلوي المزمن. لانسيت 2014؛ 383: 1831-1843

4. كرامر أ، بوينينك آر، ستيل في إس وآخرون. التقرير السنوي لسجل ERA-EDTA لعام 2018: ملخص. عيادة الكلى J 2020؛ 14: 107- 123

5. رابطة معلومات إنفرميداديس ريناليس جينيتيكا (AIRG-E)، الاتحاد الأوروبي لمرضى الكلى (EKPF)، اتحاد جمعيات مكافحة مكافحة رينيون الوطنية (ALCER)، مؤسسة كلى إنيغو ألفاريز ديتوليدو (FRIAT)، مؤسسة ريد دي Investigación Re nal (REDINREN)، Resultados en Salud 2040 (RICORS2040)، مجلس Sociedad Española de Nefrología (SENEFRO)، مجلس So ciedad Española de Trasplante (SET)، المنظمة الوطنية لزراعة Trasplantes (ONT). RICORS2040: الحاجة إلى بحث تعاوني في أمراض الكلى المزمنة. عيادة الكلى J 2021؛ https://doi.org/10.1093/ckj/sfab170

6. هالان سي، ماتسوشيتا ك، سانغ واي، وآخرون. العمر وارتباط مقاييس الكلى بالوفيات ومرض الكلى في نهاية المرحلة. جاما 2012؛ 308: 2349-2360

7. كلارك آل، كالرا بي آر، بيتري إم سي وآخرون. التغيير في وظائف الكلى المرتبطة بالعلاج الدوائي في قصور القلب: التوجيه الوطني. قلب 2019; 105: 904-910

8. جانس آر جيه، فو إل، كلاس سم وآخرون. التوقف مقابل الاستمرار في مثبطات نظام الرينين أنجيوتنسين بعد إصابة الكلى الحادة والنتائج السريرية الضارة . دراسة رصدية من بيانات الرعاية الروتينية. كلين كيني J 2022؛ https://doi.org/10. 1093/كج/sfac003

9. رونيسون ب، جاسبريني أ، قريشي أر وآخرون. مشروع قياسات Stock holm CREAtinine (SCREAM): نظرة عامة على البروتوكول والتمثيل الإقليمي. كلين كيني J 2016؛ 9: 119–127 10. برار إس، يي إف، جيمس إم تي، وآخرون. رابطة استخدام مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين مع النتائج بعد إصابة الكلى الحادة. جاما المتدرب ميد. 2018; 178: 1681-1690