ملخص وجرد التقدم المحرز في علاج أمراض الكلى المزمنة والمبادئ التوجيهية في عام 2023

يؤثر مرض الكلى المزمن (CKD) على حوالي 10% من سكان العالم، مما يضع عبئًا كبيرًا على المجتمع العالمي والأفراد. الأطباء والعلماء في جميع أنحاء العالم يشعرون بالقلق الشديد إزاء هذا الأمر وينفقون الكثير من الوقت والطاقة والمال في دراسة علاج مرض الكلى المزمن كل عام، وهذا العام ليس استثناءً.

انقر لCistanche لأمراض الكلى

في نهاية عام 2023، أصدرت المجلة الطبية البريطانية ملخصًا شاملاً عن التقدم المحرز في علاج مرض الكلى المزمن في عام 2023، يلخص تعريف وأسباب مرض الكلى المزمن، وأهداف العلاج، وإرشادات العلاج، والتقدم البحثي في ​​مجال الأدوية العلاجية.

تعريف وأسباب مرض الكلى المزمن

قبل توضيح التقدم في علاج مرض الكلى المزمن، يجب أولاً توضيح تعريف ومكونات مرض الكلى المزمن. في الوقت الحالي، يتم تعريف مرض الكلى المزمن على أنه تشوهات في بنية الكلى أو وظيفتها والتي تستمر لأكثر من 3 أشهر، والتي تتجلى في انخفاض معدل الترشيح الكبيبي (GFR) أو وجود علامات تلف الكلى. يجب أن تستوفي المعايير التشخيصية المحددة لمرض الكلى المزمن واحدًا على الأقل مما يلي:

معايير تشخيص مرض الكلى المزمن

نسبة الزلال البولي إلى الكرياتينين (UACR) أكبر من أو تساوي 30 ملجم / جم؛

إفراز الألبومين خلال 24 ساعة أكبر من أو يساوي 30 ملغ؛

معدل الترشيح الكبيبي أقل من 60 مل/دقيقة/1.73㎡؛

الرواسب البولية، الأنسجة الكلوية، أو تشوهات التصوير.

المنحل بالكهرباء أو غيرها من التشوهات الناجمة عن الاضطرابات الأنبوبية الكلوية.

تاريخ زراعة الكلى.

بشكل عام، مسببات مرض الكلى المزمن معقدة. يجب على الأطباء تحديد السبب من خلال التصوير، والمظاهر خارج الكلى، والعلامات الحيوية، وخزعة الكلى، وغيرها من الوسائل. يعتمد التصنيف المسبب للمرض عمومًا على ما إذا كان المريض يعاني من مرض جهازي، مثل السمنة أو مرض السكري أو ارتفاع ضغط الدم أو أمراض المناعة الذاتية، والموقع المحدد لعلم الأمراض الكلوية، مثل الكبيبات أو الأنابيب أو الأوعية الكلوية أو التشوهات الكيسية / الخلقية. لسوء الحظ، بالنسبة لمعظم المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن، لم يتم تحديد السبب. وهذا يحد من علاج مرض الكلى المزمن. ومن الجدير بالذكر أنه في السنوات الأخيرة، تم استخدام التنميط الظاهري والاختبارات الجينية بشكل متزايد للمساعدة في تشخيص سبب مرض الكلى المزمن. تشير إحدى الدراسات إلى أن 34% من مرضى مرض الكلى المزمن سيتم إعادة تأكيد أسبابهم بناءً على نتائج الاختبارات الجينية. في نهاية عام 2022، أصدرت جمعية الكلى الأوروبية (ERA) والشبكة الأوروبية المرجعية لأمراض الكلى النادرة (ERKDRN) إجماعًا مشتركًا يوصي بوجوب إجراء الاختبارات الجينية لمرضى الكلى المزمن التاليين:

الظروف التي تتطلب إجراء الاختبارات الجينية

مرض أنبوبي كلوي.

الأمراض الكبيبية، بما في ذلك المتلازمة الكلوية الخلقية، والمتلازمة الكلوية المقاومة للجلوكوكورتيكويد المقاومة للأعضاء المتعددة، والمتلازمة الكلوية المقاومة للجلوكوكورتيكويد المقاومة للأعضاء المتعددة؛

الاضطرابات المكملة، بما في ذلك التهاب كبيبات الكلى التكاثري الغشائي المناعي المعقد، والتهاب كبيبات الكلى C3، ومتلازمة انحلال الدم اليوريمي غير النمطية (aHUS)؛

اعتلالات الهدبية الكلوية.

التشوهات الخلقية في الكلى والمسالك البولية.

المرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا والذين يعانون من مرض الكلى المزمن الشديد لسبب غير معروف؛

Patients >50 عامًا، مصاب بمرض الكلى المزمن، ولديه تاريخ عائلي من أمراض الكلى.

أهداف العلاج

هناك هدفان لعلاج مرض الكلى المزمن: علاج الأسباب وعلاج الأعراض. علاج السبب فردي. بالنسبة للمرضى الذين تم تحديد سببهم، يمكن أن يؤدي علاج السبب إلى تحسين تطور مرض الكلى المزمن بشكل كبير وحتى حساب الوقت التقريبي للتطور إلى مرض الكلى في المرحلة النهائية (ESRD)، وهو أمر مفيد لإدارة المريض. علاج الأعراض هو العلاج الذي يحتاج جميع مرضى الكلى المزمن إلى تلقيه، مثل التحكم في ضغط الدم، والتحكم في نسبة السكر في الدم (إذا كان مصحوبًا بمرض السكري)، وما إلى ذلك.

01 عالج السبب

يعد تحديد سبب مرض الكلى المزمن أمرًا بالغ الأهمية لأن الأسباب المختلفة لمرض الكلى المزمن لها تشخيصات مختلفة وعلاجات مختلفة. على سبيل المثال، مرض الكلى المتعدد الكيسات السائد (ADPKD)، وهو السبب الوراثي الأكثر شيوعًا لمرض الكلى المزمن، غالبًا ما يتطور بسرعة أكبر من الأمراض الأخرى. يختلف علاج ADPKD بشكل كبير عن أمراض الكلى المزمنة الأخرى. وفيما يتعلق بالأدوية، يجب إضافة التولفابتان، ويتطلب التدخل الغذائي زيادة تناول كمية كبيرة من السوائل. اعتلال الكلية المناعي A (IgA) هو التهاب كبيبات الكلى الأكثر شيوعًا في بلدان شرق آسيا والمحيط الهادئ. أشارت بعض الدراسات الحديثة إلى أن المتغيرات الجينية المرتبطة بـ APOL1-(الشائعة في الأمريكيين من أصل أفريقي) قد تكون سببًا لبعض حالات اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA). أظهرت دراسة المرحلة 2أ التي تم نشرها مؤخرًا عن العلاج الموجه للأمراض المرتبطة بـ APOL1- اتجاهًا نحو انخفاض بيلة الألبومين في مرضى اعتلال الكلية بالغلوبيولين المناعي (IgA) الذين لديهم متغيرات جين APOL1. بالإضافة إلى ذلك، يحتاج المرضى الذين يعانون من التهاب الكلية الذئبي إلى العلاج باستخدام بيليموماب، في حين يحتاج المرضى الذين يعانون من فرط أوكسالات البول الأولي إلى العلاج باستخدام لوماسيران. هناك احتمال كبير بأن الأدوية المذكورة أعلاه لن تظهر في وصفات مرضى الكلى المزمن الآخرين.

باختصار، يمكن أن يؤدي توضيح سبب المرض إلى تمكين الطب الدقيق ومساعدة الأطباء على إدارة مرضى مرض الكلى المزمن.

02 علاج الأعراض

علاج الأعراض يهدف بشكل أساسي إلى تصحيح عوامل الخطر التي تؤدي إلى تطور مرض الكلى المزمن ومضاعفاته، مثل التحكم في النظام الغذائي، وزيادة التمارين الرياضية، وإدارة الوزن، وإدارة ضغط الدم، وإدارة الوزن، وإدارة الدهون.

من بين نماذج التدخل والعلاج المذكورة أعلاه، هناك أربع نقاط رئيسية تتطلب اهتماما خاصا:

①التحكم في ضغط الدم

تشير الأدلة الحالية إلى أن التحكم المكثف في ضغط الدم يفشل في إبطاء معدل الانخفاض في معدل الترشيح الكبيبي لدى جميع المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن، ولكن دراسة تعديل النظام الغذائي في أمراض الكلى (MDRD) وجدت أنه في المرضى الذين يعانون من بروتينية أساسية أكبر من أو تساوي 3 جم / د، يمكن لخفض ضغط الدم المكثف أن يبطئ معدل انخفاض معدل الترشيح الكبيبي. يشير هذا إلى أن التخفيض المكثف لضغط الدم قد يكون أكثر فائدة لمرضى مرض الكلى المزمن الذين يعانون من بيلة بروتينية ضخمة.

بالإضافة إلى ذلك، يعد التحكم في ضغط الدم وسيلة مهمة للتدخل في حدوث وتطور أمراض القلب والأوعية الدموية لدى مرضى الكلى المزمن. كشفت دراسة SPRINT أنه على الرغم من عدم وجود اختلاف كبير في خطر النتائج الكلوية المركبة لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن بين المجموعة المستهدفة لضغط الدم الانقباضي (SBP)<140 mmHg and the SBP target group <120 mmHg, patients in the SBP <140 mmHg group experienced composite cardiovascular outcomes and all-cause outcomes. Lower risk of death!

②إدارة نسبة السكر في الدم

في المرضى الذين يعانون من مرض السكري ومرض الكلى المزمن، يعد التحكم في نسبة السكر في الدم جزءًا مهمًا من العلاج الشامل. كشفت دراسة ADVANCE أنه بالنسبة لـ 11,140 مريضًا مصابًا بداء السكري (19% eGFR<60ml/min/1.73㎡, 31% of patients had proteinuria at baseline), intensive glycemic control was associated with a reduced risk of end-stage renal disease compared with standard glycemic control. 65% correlation (HR=0.35; 95%CI 0.15-0.83).

③تجنب الأدوية السامة للكلى

يتم التخلص من العديد من الأدوية عن طريق الترشيح الكبيبي أو الإفراز الأنبوبي. انخفاض معدل الترشيح الكبيبي يمكن أن يؤدي إلى تراكم الأدوية أو مستقلباتها، مما يؤدي إلى ردود فعل سلبية. وينبغي إيلاء اهتمام خاص عند إعطاء بعض الأدوية المضادة للفيروسات، والمضادات الحيوية، ومضادات التخثر عن طريق الفم، وأدوية العلاج الكيميائي، وأدوية مرض السكري لمرضى مرض الكلى المزمن، ويجب تعديل جرعة الأدوية المذكورة أعلاه وفقًا لمعدل الترشيح الكبيبي (eGFR). تنصح إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) بعدم استخدام تصفية الكرياتينين المقدرة بمعادلة كوكروفت-جولت لضبط جرعة الأدوية المذكورة أعلاه.

يجب على الأشخاص المصابين بمرض الكلى المزمن تجنب أو تقليل استخدام بعض الأدوية لتقليل خطر تدهور وظائف الكلى. يجب تجنب الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (NSAIDs) عند علاج المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن باستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEi) أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II (ARB) + مدرات البول. بالإضافة إلى ذلك، قد تسبب مثبطات مضخة البروتون (PPIs) التهاب الكلية الخلالي الحاد أو المزمن. على الرغم من أن الآلية غير معروفة، إلا أن معظم الخبراء يعتقدون أنه يجب استخدام مثبطات مضخة البروتون بحذر عند المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن.

④إدارة الدهون

كشفت دراسة SHARP أن الستاتينات يمكن أن تخفض الدهون بشكل آمن وفعال لدى مرضى مرض الكلى المزمن (33% يتلقون غسيل الكلى) بمتوسط ​​معدل ترشيح داخلي يبلغ 27 مل/دقيقة/1.73 ميكرومتر. بالمقارنة مع الدواء الوهمي، شهدت مجموعة التدخل أول تصلب الشرايين الكبرى. تم تقليل مخاطر الأحداث بشكل ملحوظ بنسبة 17٪.

العلاج التوجيهي

تأتي المبادئ التوجيهية الحالية لمرض الكلى المزمن بشكل رئيسي من منظمة تحسين النتائج العالمية لأمراض الكلى (KDIGO)، والمعهد الوطني البريطاني للصحة والتميز السريري (NICE)، والكلية الأمريكية لأمراض القلب، وجمعية القلب الأمريكية، والجمعية الأوروبية لأمراض القلب، والجمعية الأوروبية. ارتفاع ضغط الدم، الجمعية الدولية لضغط الدم في المدرسة الثانوية، الجمعية الأمريكية للسكري (ADA).

لخص الخبراء المبادئ التوجيهية المذكورة أعلاه ووجدوا أن 7 آراء موصى بها على نطاق واسع:

الآراء الموصى بها على نطاق واسع

① يجب أن يخضع مرضى السكري لفحص مرض الكلى المزمن مرة واحدة على الأقل سنويًا، ويجب أن تتضمن التذكيرات الخاصة اختبار بروتينية؛

②اختبر أي شخص معرض لخطر الإصابة بمرض الكلى المزمن، بما في ذلك أولئك الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب والأوعية الدموية والسكري وتاريخ إصابة الكلى الحادة.

بالنسبة لمرضى مرض الكلى المزمن، يجب إجراء اختبار بروتينية مرة واحدة في السنة؛

④SBP ينبغي أن يكون<130mmHg, especially if UACR≥70mg/mmol, the blood pressure target is <130/80mmHg.

⑤توصي إرشادات NICE وإرشادات KDIGO باستخدام ACEi/ARB كعلاج أولي لارتفاع ضغط الدم للمرضى الذين لا يعانون من مرض السكري ولكن يعانون من بروتينية وللمرضى الذين يعانون من مرض السكري ومراحل مرض الكلى المزمن G1-G4.

⑥KDIGO and ADA guidelines recommend that the first-line treatment drug for all CKD patients with type 2 diabetes (eGFR ≥ 20ml/min/1.73㎡) is a sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor (SGLT-2i). NICE guidelines recommend that if UACR is >يجب استخدام 30 مجم/ملمول، SGLT-2i. إذا كان UACR بين 30 و300 مجم/جم، فيجب أخذ SGLT-2i في الاعتبار.

⑦تشير إرشادات KDIGO أيضًا إلى أنه بمجرد بدء SGLT-2i، حتى لو كان معدل الترشيح الكبيبي الإلكتروني (eGFR) للمريض منخفضًا<20ml/min/1.73㎡, as long as it is tolerated and renal replacement therapy is not performed, the patient can continue to receive SGLT-2i treatment.

التقدم البحثي للأدوية العلاجية

في السنوات الأخيرة، أحرزت الأبحاث المتعلقة بأدوية علاج مرض الكلى المزمن تقدمًا سريعًا، ولكن هناك 5 أدوية تتطلب اهتمامًا خاصًا. تلخص هذه المقالة بشكل أساسي احتياطاتهم السريرية:

①ACEi وARB

يمكن أن يقلل ACEi من خطر العلاج ببدائل الكلى بنسبة 30٪، ويمكن أن يمنع ARB تطور مرض الكلى المزمن ويمكن أن يمنع أمراض القلب والأوعية الدموية لدى مرضى مرض الكلى المزمن. ومع ذلك، في الممارسة السريرية، يجب على المرضى تجنب استخدام ACEi وARB في وقت واحد لمنع فرط بوتاسيوم الدم وإصابة الكلى الحادة.

②SGLT-2i

لقد وجدت الدراسات السريرية الحديثة أنه بالنسبة لخط الأساس لـ eGFR<20ml/min/1.73㎡, SGLT-2i can reduce the risk of adverse renal outcomes by approximately 30%. In addition, SGLT-2i can be used in combination with ACEi/ARB, which can be additive in delaying the progression of CKD. Existing data indicate that SGLT-2i has no significant safety risk, but it should be noted that SGLT-2i may lead to a slightly increased risk of genital infection in CKD patients.

③الببتيد الشبيه بالجلوكاجون-1 ناهض لمستقبلات الجلوكاجون

تبين أن منبهات مستقبلات الببتيد الشبيهة بالجلوكاجون-1 (GLP-1RA) تعمل على تحسين النتائج الكلوية لدى المرضى المصابين بداء السكري من النوع 2، مما يقلل من خطر النتائج الكلوية (بما في ذلك بيلة الألبومين) بنسبة 15% إلى 36%. . ومع ذلك، فإن الآلية الدقيقة التي يقوم بها GLP-1RA بتأخير انخفاض معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) و/أو تقليل البيلة البروتينية غير واضحة.

④مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية

يمكن استخدام مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية (MRA) كعلاجات مساعدة لـ ACEi أو ARB، خاصة للمرضى الذين يعانون من بيلة الألبومين و/أو مرض السكري. اثنان من MRAs الستيرويدية غير الانتقائية الشائعة، سبيرونولاكتون، وإبليرينون، كلاهما يقللان من بيلة الألبومين.

But even more eye-catching is the non-steroidal MRA, fenelinone. Existing evidence suggests that fenelidone reduces the risk of the composite renal outcome by 15-23%. Moreover, for CKD patients with type 2 diabetes, the combined use of fenelidone and SGLT-2i or GLP-1RA will not affect the efficacy of each other, and it is even possible that 1+1>2.

⑤مضاد مستقبلات الإندوثيلين

ظهرت مضادات مستقبلات الإندوثيلين كعلاجات جديدة لمجموعة متنوعة من أمراض الكلى. على سبيل المثال، قامت دراسة SONAR بتقييم تأثير أتراسنتان (ترجمة مبدئية: أتراسنتان) في المرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع 2 ووجدت أنه بالمقارنة مع مجموعة الدواء الوهمي، كانت النتيجة الكلوية المركبة (مضاعفة كرياتينين المصل أو ESKD) في مجموعة أتراسنتان هي: يتم تقليل المخاطر بنسبة 35٪.

هناك مضاد آخر لمستقبلات الإندوثيلين، سبارسنتان (الاسم المؤقت: سبارسنتان)، له تأثيرات خاصة على اعتلال الكلية بالغلوبيولين المناعي (IgA) وتصلب الكبيبات البؤري القطعي (FSGS)، وبالمقارنة مع إربيسارتان، فإنه يمكن أن يقلل من البيلة البروتينية بشكل أقوى.

كيف يعالج Cistanche أمراض الكلى؟

سيستانشهو دواء عشبي صيني تقليدي يستخدم لعدة قرون لعلاج الحالات الصحية المختلفة، بما في ذلك أمراض الكلى. وهو مشتق من السيقان المجففة منسيستانشdeserticolaوهو نبات موطنه صحاري الصين ومنغوليا. المكونات النشطة الرئيسية للcistanche هيفينيليثانويدجليكوسيدات, echinacoside، وcom.acteosideوالتي وجد أن لها آثار مفيدة على صحة الكلى.

يشير مرض الكلى، المعروف أيضًا باسم مرض الكلى، إلى حالة لا تعمل فيها الكلى بشكل صحيح. وهذا يمكن أن يؤدي إلى تراكم النفايات والسموم في الجسم، مما يؤدي إلى أعراض ومضاعفات مختلفة. قد يساعد سيستانش في علاج أمراض الكلى من خلال عدة آليات.

أولاً، وجد أن السيستانش له خصائص مدرة للبول، مما يعني أنه يمكن أن يزيد إنتاج البول ويساعد في التخلص من الفضلات من الجسم. وهذا يمكن أن يساعد في تخفيف العبء على الكلى ومنع تراكم السموم. من خلال تعزيز إدرار البول، قد يساعد سيستانش أيضًا في تقليل ارتفاع ضغط الدم، وهو أحد المضاعفات الشائعة لأمراض الكلى.

علاوة على ذلك، فقد ثبت أن السيستانش له تأثيرات مضادة للأكسدة. يلعب الإجهاد التأكسدي، الناتج عن عدم التوازن بين إنتاج الجذور الحرة ودفاعات الجسم المضادة للأكسدة، دورًا رئيسيًا في تطور مرض الكلى. تساعد على تحييد الجذور الحرة وتقليل الإجهاد التأكسدي، وبالتالي حماية الكلى من التلف. كانت جليكوسيدات الفينيليثانويد الموجودة في السيستانش فعالة بشكل خاص في التخلص من الجذور الحرة وتثبيط بيروكسيد الدهون.

بالإضافة إلى ذلك، وجد أن السيستانش له تأثيرات مضادة للالتهابات. الالتهاب هو عامل رئيسي آخر في تطور وتطور أمراض الكلى. تساعد خصائص Cistanche المضادة للالتهابات على تقليل إنتاج السيتوكينات المؤيدة للالتهابات وتمنع تنشيط مسارات الالتهاب الإلزامية، وبالتالي تخفيف الالتهاب في الكلى.

علاوة على ذلك، فقد ثبت أن السيستانش له تأثيرات مناعية. في أمراض الكلى، يمكن أن يكون الجهاز المناعي غير منظم، مما يؤدي إلى التهاب مفرط وتلف الأنسجة. يساعد Cistanche على تنظيم الاستجابة المناعية عن طريق تعديل إنتاج ونشاط الخلايا المناعية، مثل الخلايا التائية والبلاعم. يساعد هذا التنظيم المناعي على تقليل الالتهاب ومنع المزيد من الضرر للكلى.

علاوة على ذلك، تم العثور على سيستانش لتحسين وظائف الكلى من خلال تعزيز تجديد الأنابيب الكلوية بالخلايا. تلعب الخلايا الظهارية الأنبوبية الكلوية دورًا حاسمًا في ترشيح وإعادة امتصاص النفايات والإلكتروليتات. في أمراض الكلى، يمكن أن تتلف هذه الخلايا، مما يؤدي إلى تلف وظائف الكلى. تساعد قدرة Cistanche على تعزيز تجديد هذه الخلايا على استعادة وظائف الكلى المناسبة وتحسين صحة الكلى بشكل عام.

بالإضافة إلى هذه التأثيرات المباشرة على الكلى، وجد أن السيستانش له تأثيرات مفيدة على أعضاء وأنظمة أخرى في الجسم. هذا النهج الشامل للصحة مهم بشكل خاص في أمراض الكلى، حيث أن الحالة غالبًا ما تؤثر على أعضاء وأنظمة متعددة. وقد ثبت أن تشي له آثار وقائية على الكبد والقلب والأوعية الدموية، والتي تتأثر عادة بأمراض الكلى. من خلال تعزيز صحة هذه الأعضاء، يساعد cistanche على تحسين وظائف الكلى بشكل عام ومنع المزيد من المضاعفات.

في الختام، سيستانش هو دواء عشبي صيني تقليدي يستخدم لعدة قرون لعلاج أمراض الكلى. مكوناته النشطة لها تأثيرات مدرة للبول، ومضادة للأكسدة، ومضادة للالتهابات، ومعدلة للمناعة، وتجديدية، مما يساعد على تحسين وظائف الكلى وحماية الكلى من المزيد من الضرر. ، cistanche له آثار مفيدة على الأعضاء والأنظمة الأخرى، مما يجعله نهجا شاملا لعلاج أمراض الكلى.